DIREITO DA SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE TRANSCATETER VALVAR AÓRTICO (TAVI). ESTENOSE VALVAR AÓRTICA. LEGITIMIDADE DA UNIÃO. RECONHECIMENTO. DESPES...

Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO

Agravo de Instrumento Nº 5016239-05.2024.4.04.0000/RS

PROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5012287-58.2024.4.04.7100/RS

RELATOR: Desembargador Federal ALTAIR ANTONIO GREGORIO

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIÃO - ADVOCACIA GERAL DA UNIÃO contra decisão (processo 5012287-58.2024.4.04.7100/RS, evento 84, DESPADEC1) proferida pelo MMº Juízo Federal da 2ª VF de Porto Alegre, que deferiu o pedido de antecipação de tutela em que postulada a realização de Implante Transcateter Valvar Aórtico - TAVI para o tratamento de pessoa com Estenose Valvar Aórtica, CID I 35.0.

O agravante requer, em síntese, a reforma da decisão. Levanta preliminar de ilegitimidade passiva. Defende que a cirurgia postulada é prevista no SUS, devendo ser realizada em instituição pública e, em sendo eletivo, respeitando a fila de espera adequada. Argumenta que a realização do procedimento cirúrgico não é das atribuições do ente federal, do que decorre a improcedência do pedido. Aduz que a tutela deveria ter sido precedida de perícia médica com especialista, nos termos da Súmula 101 desta Corte. Subsidiariamente, requer: seja o custeio da obrigação imposto ao ente responsável nos termos da pactuação prévia, na hipótese de tratamento disponível no SUS. Não sendo este o entendimento que o ressarcimento deve ocorrer exclusivamente pela via administrativa, segundo os critérios de repartição pro rata, em razão do financiamento tripartite da saúde, nos termos expostos; e seja afastada a ordem de sequestro de valores determinada na decisão recorrida, bem como sejam devolvidos à origem caso já sequestrados e, ainda que não haja mais bloqueios nos moldes realizados no despacho agravado - evento 84.

O pedido de efeito suspensivo foi deferido em parte (evento 4, DESPADEC1).

Com contrarrazões (evento 17, CONTRAZ1).

É o relatório.

VOTO

Na decisão preambular assim decidi:

(...)

Da Legitimidade Passiva dos Réus

A jurisprudência já sedimentou o entendimento de que, sendo o funcionamento do SUS da responsabilidade da União, dos Estados-membros e dos Municípios, quaisquer desses entes tem legitimidade para figurar no polo passivo da ação em que se postula o fornecimento de prestação de saúde (vide REsp 1653730/RS, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 23/08/2017).

Isso porque a legitimidade passiva nestas demanda decorre da competência material comum dos entes federados (CF, art. 23, inc. II), o que foi ratificado pela edição do Tema 793 pelo Superior Tribunal de Justiça - STJ (grifo nosso):

Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro.

Assim, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva.

Do Fornecimento da Prestação de Saúde

O direito fundamental à saúde está reconhecido pela Constituição Federal, nos seus arts. 6º e 196, como legítimo direito social fundamental do cidadão, que deve ser garantido através de políticas sociais e econômicas.

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Não se trata de direito absoluto, uma vez que é desarrazoado exigir do Estado custear todo e qualquer tratamento de saúde aos cidadãos, sob pena de instaurar uma desordem administrativa e inviabilizar o funcionamento do SUS.

É certo que a atribuição de formular e implantar políticas públicas na defesa da saúde da população é do Executivo e do Legislativo, entretanto, não pode o Judiciário se furtar de seu múnus público quando chamado para apreciar alegações de desrespeito a direitos fundamentais individuais e sociais, entre eles o direito à saúde do cidadão.

Disto decorre entender-se que o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde fornecidos pelo Sistema Único de Saúde - SUS, compreende a realização de cirurgias e as internações em leitos hospitalares especializados ou não.

O egrégio Supremo Tribunal Federal, em sessão plenária de 17/03/2010, no Agravo Regimental na Suspensão de Tutela Antecipada 175, definiu alguns parâmetros para solução judicial dos casos que envolvem direito à saúde:

(a) a inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente;

(b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente;

(c) a aprovação do medicamento pela ANVISA; e

(d) a não configuração de tratamento experimental.

Na mesma senda, o egrégio Superior Tribunal de Justiça estabeleceu requisitos para fins de concessão de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS (REsp 1657156/RJ, rel. Ministro Benedito Gonçalves, 1ª Seção, DJe 04/05/2018).

O leading case está assim ementado:

ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 106. JULGAMENTO SOB O RITO DO ART. 1.036 DO CPC/2015. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS NÃO CONSTANTES DOS ATOS NORMATIVOS DO SUS. POSSIBILIDADE. CARÁTER EXCEPCIONAL. REQUISITOS CUMULATIVOS PARA O FORNECIMENTO.
1. Caso dos autos: A ora recorrida, conforme consta do receituário e do laudo médico (fls. 14-15, e-STJ), é portadora de glaucoma crônico bilateral (CID 440.1), necessitando fazer uso contínuo de medicamentos (colírios: azorga 5 ml, glaub 5 ml e optive 15 ml), na forma prescrita por médico em atendimento pelo Sistema Único de Saúde - SUS. A Corte de origem entendeu que foi devidamente demonstrada a necessidade da ora recorrida em receber a medicação pleiteada, bem como a ausência de condições financeiras para aquisição dos medicamentos.
2. Alegações da recorrente: Destacou-se que a assistência farmacêutica estatal apenas pode ser prestada por intermédio da entrega de medicamentos prescritos em conformidade com os Protocolos Clínicos incorporados ao SUS ou, na hipótese de inexistência de protocolo, com o fornecimento de medicamentos constantes em listas editadas pelos entes públicos. Subsidiariamente, pede que seja reconhecida a possibilidade de substituição do medicamento pleiteado por outros já padronizados e disponibilizados.
3. Tese afetada: Obrigatoriedade do poder público de fornecer medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS (Tema 106).
Trata-se, portanto, exclusivamente do fornecimento de medicamento, previsto no inciso I do art. 19-M da Lei n. 8.080/1990, não se analisando os casos de outras alternativas terapêuticas.
4. TESE PARA FINS DO ART. 1.036 DO CPC/2015 A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos:

(i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;
(ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;
(iii) existência de registro na ANVISA do medicamento.
5. Recurso especial do Estado do Rio de Janeiro não provido. Acórdão submetido à sistemática do art. 1.036 do CPC/2015.

Cabe referir, ainda, que, com a finalidade de criar uma diretriz institucional no âmbito da rede pública de saúde, diante da necessidade de incorporar novas tecnologias cuja eficácia e adequação fossem comprovadas, de modo a constituirem-se em parte da assistência terapêutica integral fornecida pelo SUS, foi alterada a Lei nº 8.080/90 pela Lei nº 12.401/2011, que criou um procedimento, a cargo do Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - CONITEC.

De especial interesse para a apreciação do caso concreto, os artigos 19-M e 19-Q, fornecem diretrizes para a dispensação medicamentosa que considero relevantes:

Art. 19-M. A assistência terapêutica integral a que se refere a alínea d do inciso I do art. 6^o consiste em:

I - dispensação de medicamentos e produtos de interesse para a saúde, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou o agravo à saúde a ser tratado ou, na falta do protocolo, em conformidade com o disposto no art. 19-P;

II - oferta de procedimentos terapêuticos, em regime domiciliar, ambulatorial e hospitalar, constantes de tabelas elaboradas pelo gestor federal do Sistema Único de Saúde - SUS, realizados no território nacional por serviço próprio, conveniado ou contratado.

(...)

“Art. 19-Q. A incorporação, a exclusão ou a alteração pelo SUS de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou a alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica, são atribuições do Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS.

Observa-se que foi definido legalmente conceito de assistência integral de saúde de forma mais restrita, buscando equilibrar a necessidade do cidadão de um tratamento que seja mais eficaz e os limitados recursos do sistema de saúde para alcançar esta finalidade.

Considero que tais parâmetros encontram-se dentro daquilo que razoavelmente pode ser exigido do Estado pelo cidadão, levando em consideração o princípio da isonomia e os termos do princípio da reserva do possível. Ou seja, na tutela da saúde do cidadão deve-se levar em consideração o alcance do procedimento a todos os cidadãos em situação similar o que, no caso de procedimentos de alto custo, deve ser não somente possível, mas também sustentável.

Deste modo, a atuação do Judiciário se qualifica e justifica quando visa assegurar o efetivo fornecimento de prestações de saúde integrados à política de saúde vigente e que não estejam sendo fornecidos ou, excepcionalmente, quando o SUS não fornece tratamento eficaz, não oferece qualquer tratamento ou, ainda, quando, especialmente quando se trata de aumento de sobrevida ou de qualidade de vida, quando o procedimento apresenta eficácia diversa da opção indicada pelo SUS, sendo, de qualquer sorte, de se buscar observar as diretrizes da CONITEC, nos termos do art. 19-Q da Lei nº 8.080/90, naquilo que se revele adequado.

Deve-se, ainda, sopesar que, por se tratar de procedimentos de alto custo a ser realizada mediante o uso de recursos públicos, deve ser respeitada a isonomia de tratamento, que no caso, demanda a observância de determinadas cautelas, tais como a prevalência da realização da internação em estabelecimento vinculado ao SUS e o respeito à lista de espera adequada à urgência e a complexidade do procedimento proposto. Não é outra a orientação jurisprudencial quanto ao ponto, consoante demonstra o seguinte aresto:

ADMINISTRATIVO. FORNECIMENTO DE PRESTAÇÃO DE SAÚDE. CIRURGIA. TRATAMENTO DISPONIBILIZADO PELO SUS. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. Não faz jus ao deferimento judicial de tratamento de saúde a parte que não demonstra a respectiva urgência a recomendar que se antecipe seu tratamento em detrimento de outros pacientes que aguardam em lista de espera. Caso em que a ausência de urgência na realização de procedimento cirúrgico disponibilizado pelo SUS foi demonstrada em prova pericial produzida nos autos. (TRF4, AC 5011978-12.2016.4.04.7102, TERCEIRA TURMA, Relatora MARGA INGE BARTH TESSLER, juntado aos autos em 05/09/2018)

No caso de internação em leito de UTI, a urgência apresenta maior relevância, uma vez que esta sobreleva-se a ponto de autorizar-se a internação em Unidade Hospitalar Privada, acaso indisponíveis leitos em Unidade Pública. Neste sentido:

PREVIDENCIÁRIO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. LEITO EM UTI ESPECIALIZADA. URGÊNCIA. COMPLEXIDADE. 1. Demonstrado que o tratamento de saúde pleiteado é disponibilizado pelo SUS e que se trata de procedimento de alta complexidade e de urgência justifica-se o provimento jurisdicional para garantir a internação em Unidade de Tratamento Intensivo Especializada. 2. A prioridade é de disponibilização de leito em Unidade Hospitalar Pública e, na ausência de leitos disponíveis, a internação em Unidade Privada, a expensas do SUS. (TRF4, AG 5035445-15.2018.4.04.0000, QUINTA TURMA, Relator ALTAIR ANTONIO GREGÓRIO, juntado aos autos em 28/02/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. PREVIDENCIÁRIO. TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. LEITO EM UTI. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. LEGITIMIDADE PASSIVA DOS ENTES DA FEDERAÇÃO. DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DA INTERNAÇÃO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. DISPENSA DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. 1. A legitimidade passiva de todos os entes federativos para ações que envolvem o fornecimento ou o custeio de medicamento resulta da atribuição de competência comum a eles, em matéria de direito à saúde, e da responsabilidade solidária decorrente da gestão tripartite do Sistema Único de Saúde (artigos 24, inciso II, e 198, inciso I, da Constituição Federal de 1988). 2. O direito fundamental à saúde é assegurado nos artigos 6º e 196 da Constituição Federal de 1988 e compreende a assistência farmacêutica (artigo 6º, inc. I, alínea d, da Lei nº 8.080/90), cuja finalidade é garantir a todos o acesso aos medicamentos necessários para a promoção e tratamento da saúde. 3. Faz jus ao ressarcimento de internação em leito de UTI de Hospital particular a parte que demonstra a respectiva imprescindibilidade/adequação do procedimento, que consiste na comprovação da negativa de atendimento na rede pública ou no caso de fato excepcional, apto a justificar a imediata internação do paciente, em face da deficiência do serviço público de saúde e carência de recursos financeiros do paciente e familiares. 4. A gravidade do quadro clínico da paciente - acidente Vascular Encefálico Isquêmico - não recomendava qualquer retardo na prestação jurisdicional, tratando-se, logo, de conjuntura incompatível com a ordenação de eventual prova técnica antecipada. 5. No concernente ao pedido de realização de ressarcimento entre os entes federativos na via administrativa, inexistindo dúvida acerca da legitimidade passiva dos réus e sendo solidária a sua responsabilidade na ação, igualmente são responsáveis pelo fornecimento e pelo ônus financeiro do serviço de saúde pleiteado e concedido. Não obstante, ainda que reconhecida a solidariedade, não cabe aqui declarar as atribuições ou direito de determinado réu em ressarcir-se dos demais quanto às despesas relativas ao cumprimento da obrigação. Eventual acerto de contas que se fizer necessário, em virtude da repartição de competências dentro dos programas de saúde pública e repasses de numerário ou restituições, deverá ser realizado administrativamente, sem prejuízo do cumprimento da decisão judicial. (TRF4, AG 5039329-52.2018.4.04.0000, SEXTA TURMA, Relator ARTUR CÉSAR DE SOUZA, juntado aos autos em 01/02/2019)

Assim, sendo este o caso, deve-se observar a necessidade de ressarcimento do Hospital Privado:

DIREITO DA SAÚDE. LEITO DE UTI. TRATAMENTO DISPONIBILIZADO PELO SUS. URGÊNCIA. COMPLEXIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. DPU. ERGS. 1. Demonstrado que o tratamento de saúde pleiteado é disponibilizado pelo SUS e que se trata de procedimento de alta complexidade e de urgência justifica-se o provimento jurisdicional que determina a disponibilização de leito em UTI, prioritariamente em instituição pública e, acaso haja negativa, em instituição privada. 2. É devido o ressarcimento dos valores dispendidos pela instituição privada para o tratamento determinado judicialmente, não vinculado à tabela de preços utilizada pelo SUS, uma vez que as instituições privadas não tem obrigação de sequi-la. 3. Os honorários advocatícios em demandas que tratam do direito à saúde são fixados de forma equitativa nos termos do art. 85, §8º do CPC. 3. É isenta do pagamento de honorários advocatícios a União quando a parte autora é representada pela Defensoria Pública da União - DPU, nos termos da Súmula 421 do STJ. A contrario sensu, devidos os honorários pelo Estado do Rio Grande do Sul, porquanto entidade pertencente a Fazenda Pública diversa. (TRF4, AC 5002773-27.2014.4.04.7102, QUINTA TURMA, Relator ALTAIR ANTONIO GREGÓRIO, juntado aos autos em 25/06/2021)

DIREITO À SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL PARTICULAR. LEITO EM UTI. RESSARCIMENTO. 1. A jurisprudência tem se orientado no sentido de que o ressarcimento em razão da utilização de leitos em hospital privado em detrimento do hospital público exige a demonstração cumulativa: (a) da situação de emergência que torna imprescindível a internação no momento da entrada: (b) da negativa da perstação do serviço de saúde junto ao SUS; (c) da incapacidade financeira do paciente. Precedentes. 2. Caso concreto em que não restou demonstrada a negativa de prestação do serviço de saúde em razão da manutenção do paciente na rede particular mesmo após a inscrição na Central de Leitos do Estado do Rio Grande do Sul. (TRF4, AC 5000293-37.2018.4.04.7102, SEXTA TURMA, Relator JOÃO BATISTA PINTO SILVEIRA, juntado aos autos em 06/04/2021)

DIREITO DA SAÚDE. LEITO EM UTI CARDIOLÓGICA. DESPESAS. HOSPITAL PRIVADO. RESPONSABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. DPU. 1. O art. 17, inc. IX da Lei nº 8.080/90 expressa que é das Diretorias Estaduais do SUS o gerenciamento e administração de unidades hospitalares de alta complexidade regional e estadual é do Estado do Rio Grande do Sul a obrigação de custear as despesas que decorrem de sua falha em gerenciar os leitos de tais unidades, sem afastar a responsabilidade solidária da União. 2. É isenta do pagamento de honorários advocatícios a União quando a parte autora é representada pela Defensoria Pública da União - DPU, nos termos da Súmula 421 do STJ. (TRF4, AC 5006918-87.2018.4.04.7102, QUINTA TURMA, Relator ALTAIR ANTONIO GREGÓRIO, juntado aos autos em 26/08/2020)

Caso a internação em Hospital Privado seja indevida, tanto pela existência de leitos disponíveis, quanto pela existência de condições econômicas da parte, a restituição permanece sendo ressarcida, agora pela parte:

DIREITO À SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL PARTICULAR. LEITO EM UTI. RESSARCIMENTO. 1. A jurisprudência tem se orientado no sentido de que o ressarcimento em razão da utilização de leitos em hospital privado em detrimento do hospital público exige a demonstração cumulativa: (a) da situação de emergência que torna imprescindível a internação no momento da entrada: (b) da negativa da perstação do serviço de saúde junto ao SUS; (c) da incapacidade financeira do paciente. Precedentes. 2. Caso concreto em que não restou demonstrada a negativa de prestação do serviço de saúde em razão da manutenção do paciente na rede particular mesmo após a inscrição na Central de Leitos do Estado do Rio Grande do Sul. (TRF4, AC 5000293-37.2018.4.04.7102, SEXTA TURMA, Relator JOÃO BATISTA PINTO SILVEIRA, juntado aos autos em 06/04/2021)

Observo que, ainda, que o tratamento prestado sejam cobertos por plano de saúde particular, não se afasta seu direito à assistência integral de saúde constitucionalmente previsto, mas condiciona sua extensão, definindo os limites da omissão estatal e definindo as balizas do devido ressarcimento de modo a garanti-lo, como forma de afastar-se o enriquecimento indevido dos referidos planos.

Neste sentido:

ADMINISTRATIVO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. EVEROLIMUS (AFINITOR®). ESCLEROSE TUBEROSA. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI 9.656/98. ADEQUAÇÃO DEMONSTRADA. 1. A Constituição Federal de 1988, após arrolar a saúde como direito social em seu artigo 6º, estabelece, no art. 196, que a saúde é "direito de todos e dever do Estado", além de instituir o "acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 2. Como se está a tratar de questão extremamente sensível, ligada ao próprio direito fundamental à vida, e tendo em vista que a Constituição estabeleceu, no inciso XXXV de seu art. 5º, que "a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito", o resultado é a atual judicialização da política de assistência farmacêutica através de demandas individuais e coletivas, devendo a interferência judicial dar-se de forma equilibrada a fim de não prejudicar um direito individual e, tão-pouco, inviabilizar o sistema de saúde pública. 3. Observando as premissas elencadas no julgado Suspensão de Tutela Antecipada n. 175 (decisão da Corte Especial no Agravo Regimental respectivo proferida em 17 de março de 2010, Relator o Ministro Gilmar Mendes), quando da avaliação de caso concreto, devem ser considerados, entre outros, os seguintes fatores: (a) a inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; (b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente; (c) a aprovação do medicamento pela ANVISA (só podendo ser relevado em situações muito excepcionais, segundo disposto nas Leis n.º 6.360/76 e 9.782/99) e (d) a não configuração de tratamento experimental. 4. O fato de alguém contratar um plano de saúde não exonera o Estado de prestar-lhe serviços de saúde, frente ao que dispõe o artigo 196 da Constituição Federal. 5. Assegurados mecanismos regressivos a fim de que os planos de saúde não se locupletem, simplesmente transferindo seus encargos para o poder público, em observância ao artigo 32 da Lei n.º 9.656/98. 6. Tendo em vista a indicação do fármaco Everolimus (Afinitor) para tratamento de esclerose tuberosa que acomete o paciente infante, entendo deva ser judicialmente deferida a dispensação do medicamento requerido. (TRF4, AC 5063140-52.2016.4.04.7100, TERCEIRA TURMA, Relatora VÂNIA HACK DE ALMEIDA, juntado aos autos em 18/07/2018)

CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INTERESSE DE AGIR. 1- Embora o autor esteja fazendo seu tratamento oncológico em CACON através de seu plano de saúde, isso não afasta seu interesse em postular o fornecimento do medicamento junto aos entes públicos. 2- Sentença reformada. 3- Antecipação da tutela indeferida. (TRF4, AC 5002464-41.2016.4.04.7100, QUARTA TURMA, Relator CÂNDIDO ALFREDO SILVA LEAL JUNIOR, juntado aos autos em 20/10/2017)

ATENDIMENTO MÉDICO E INTERNAÇÃO PRESTADOS EM HOSPITAL PARTICULAR. COBRANÇA DOS VALORES DEVIDOS. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. Não obstante ser correto afirmar que a saúde é direito de todos e dever do Estado, segundo o artigo 196 da CR/88, tal assertiva não implica na irrestrita e automática responsabilidade dos entes políticos com toda e qualquer despesa efetivada pelos cidadãos quando relacionada à saúde. É dizer, a interpretação do artigo 196 da Constituição da República não autoriza imputar ao Estado a obrigação de ressarcimento de valores referentes aos custos de internação realizados pelo cidadão na esfera privada, nem lhe confere a condição de garantidor da dívida assumida para tanto. Não havendo omissão do poder público no atendimento, nada há de ser ressarcido. Sentença de improcedência mantida. (TRF4, AC 5007701-84.2015.4.04.7102, TERCEIRA TURMA, Relatora MARGA INGE BARTH TESSLER, juntado aos autos em 26/04/2018)

ADMINISTRATIVO. OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE VALORES AO SUS. ART. 32 DA LEI Nº 9.656/98. O art. 32 da Lei n.º 9.656/98 prescreve o ressarcimento pelas operadoras de planos de saúde de 'serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos'. As únicas causas impeditivas da cobrança de valores a esse título são a não cobertura pelo plano de saúde contratado do serviço médico prestado pelo Sistema Único de Saúde e a exclusão prévia do beneficiário do plano, sendo irrelevante que o atendimento tenha sido efetuado sem a apresentação de guia de encaminhamento emitida pela operadora, fora da rede credenciada ou da área geográfica de abrangência ou ainda qual o tipo de plano de pagamento referente ao contrato firmado. (TRF4, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5007470-68.2012.404.7100, 4ª TURMA, Des. Federal VIVIAN JOSETE PANTALEÃO CAMINHA, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 19/11/2015)

PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI 9.656/98. COBERTURA. 1. O ressarcimento pelos serviços prestados por instituições de assistência à saúde a conveniados de operadoras de planos privados que venham a fazer uso do Sistema Único de Saúde decorre de disposição legal expressa (Lei nº 9.656/98, art. 32). Reconhecida a constitucionalidade do art. 32 da Lei nº 9.656/98 pelo Supremo Tribunal Federal. 2. Segundo orientação desta Corte, é causa impeditiva do ressarcimento a não cobertura do serviço médico prestado pelo SUS pelo plano de saúde contratado. 3. O art. 20 da Lei nº 9.656/98 impõe às operadoras o ônus de manter seus cadastros atualizados, tanto para as inscrições como exclusões de usuários beneficiários. Uma vez não comprovada a ciência da ANS acerca da exclusão dos beneficiários antes dos atendimentos, não há falar em cobrança indevida. (TRF4, APELAÇÃO CÍVEL Nº 2008.71.00.006043-7, 4ª TURMA, Des. Federal LUÍS ALBERTO D AZEVEDO AURVALLE, POR UNANIMIDADE, D.E. 21/11/2012, PUBLICAÇÃO EM 22/11/2012)

Acresço, ainda, que o ressarcimento das despesas efetuadas pela instituição hospitalar submete-se ao definido no Tema 1.033 do STF, definido nos seguintes termos:

O ressarcimento de serviços de saúde prestados por unidade privada em favor de paciente do Sistema Único de Saúde, em cumprimento de ordem judicial, deve utilizar como critério o mesmo que é adotado para o ressarcimento do Sistema Único de Saúde por serviços prestados a beneficiários de planos de saúde.

Assentados tais pontos, passo a analisar o caso concreto.

A decisão assim justificou suas conclusões:

O procedimento postulado é indispensável em decorrência do risco de morte iminente, sendo a única possibilidade terapêutica que reduz o risco de morte ao autor. Não se trata de procedimento experimental.

Após recomendação favorável da Conitec, a Secretaria da Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, publicou a Portaria SCTIE/MS n. 32, de 28 de junho de 2021, incorporando o TAVI ao Sistema Único de Saúde, nos seguintes termos:

PORTARIA SCTIE/MS Nº 32, DE 28 DE JUNHO DE 2021

Torna pública a decisão de incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) para tratamento da estenose aórtica grave em pacientes inoperáveis, condicionada, no máximo, ao valor considerado custo-efetivo na análise para o SUS.

Ref.: 25000.025623/2021-59, 0021280176.

O SECRETÁRIO DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA, INOVAÇÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS EM SAÚDE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições legais, e nos termos dos arts. 20 e 23, do Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, resolve:

Art. 1º Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) para tratamento da estenose aórtica grave em pacientes inoperáveis, condicionada, no máximo, ao valor considerado custo-efetivo na análise para o SUS.

Art. 2º O relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec sobre essa tecnologia estará disponível no endereço eletrônico: http://conitec.gov.br/.

Art. 3º A matéria poderá ser submetida a novo processo de avaliação pela Conitec caso sejam apresentados fatos novos que possam alterar o resultado da análise efetuada.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Com a publicação da Portaria acima referida, o procedimento pleiteado passou a integrar a política pública de saúde, restando demonstrado o direito subjetivo do autor ao seu fornecimento, haja vista que estão presentes as condições em que o procedimento está autorizado.

Posteriormente, a Portaria GM/MS n. 3.414, de 9 de abril de 2024, excluiu o procedimento TAVI da Tabela de Procedimentos do SUS e o incluiu na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS, com custeio sob a responsabilidade do Ministério da Saúde, conforme art. 10 da referida Portaria:

Art. 10 O recurso orçamentário, objeto desta Portaria, correrá por conta do orçamento do Ministério da Saúde, devendo onerar o Programa de Trabalho 10.302.5118.8585 - Atenção à Saúde da População para procedimentos em Média e Alta Complexidade - Plano Orçamentário 0005 (Fundo de Ações Estratégicas e Compensação - FAEC.

A relação custo-efetividade é relevante. Todavia, em análise do caso concreto, deve ser considerado o estado clínico grave do autor e que a realização do procedimento convencional traz grande risco de morte. Além disso, a realização do procedimento coberto pelo SUS pode ter seu custo elevado se considerado o tempo de internação e possíveis intercorrências, o que demanda utilização de unidade de terapia intensiva por mais tempo, medicamentos etc.

Diante disso, considerando que o Estado do Rio Grande do Sul firmou convênio com o HCPA para a realização do procedimento postulado (Convênio nº 003/2017- FPE nº 136/2017 e Termos Aditivos), bem como a necessidade e a urgência da realização do procedimento cirúrgico, o pedido do autor deve ser acolhido.

Pois bem.

Compreendo que o procedimento cirúrgico é previsto no SUS mas, diferentemente do alegado pela União, não se trata de procedimento eletivo, mas de procedimento de alta complexidade e urgente, do que decorre o direito da parte à realização do procedimento pelo SUS.

A considerar que o procedimento cirúrgico foi padronizado no SUS, e estando a condição clínica da parte dentre as previstas na Portaria Incoporadora, dispensa-se a realização de perícia prévia ou nota técnica, sendo adequados os elementos dos autos para corroborar a indispensabilidade da realização do procedimento segundo as diretrizes da Medicina Baseada em Evidências.

Sobre a ausência de atribuições da União na prestação de saúde requerida, cabe referir que, nos termos da decisão impugnada, o custeio do procedimento foi atribuída à União, e não a responsabildidade pela realização do procedimento, ou seja, não foram feridas as atribuições do ente federado pela decisão.

O HCPA indicou que o procedimento não é realizado pelo SUS no HCPA, mas que, custeados os materiais na forma de sua cotação indicada no processo poderá realizar o procedimento (evento 82, PET1). A decisão indica o convênio do HCPA com o Estado do Rio Grande do Sul como fundamento para a realização do procedimento, todavia define que o custeio se dará pela via particular, nos termos da tabela apresentada pelo HCPA (evento 77).

Considero que, inobstante alongada tramitação processual nada nos autos comprova que o procedimento não pode ser realizado em entidade hospitalar pública, a justificar que os entes públicos venham a suportar custos em entidade particular.

Deste modo, considero que não se pode deferir o pedido na forma em que deferida na decisão impugnada.

Assim, considero que cabe prover-se em parte o pedido do agravante para que determinar que o procedimento cirúrgico seja realizado em Hospital Público e, acaso isso não seja possível, em entidade privada.

Das atribuições, custeio e reembolso das despesas entre os réus

Sobre a questão, não havendo dúvida quanto à legitimidade passiva dos réus e sendo solidária a responsabilidade destes na demanda, também são igualmente responsáveis pelo fornecimento e pelo ônus financeiro do serviço de saúde pleiteado e concedido. Cabe, todavia, direcionar o cumprimento da obrigação, nos termos do definido no Tema 793 do Supremo Tribunal Federal, em 23.05.2019, em que restou fixada a seguinte tese de repercussão geral:

Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro.

Assim sendo, realizado procedimento em entidade pública, deve-se respeitar os limites da pactuação e a forma administrativamente definida para o referido custeio (recursos da União transferidos para o ente estadual).

Caso se comprove a impossibilidade de realização do procedimento pela entidade pública, cabe o custeio do procedimento pela União, respeitando os parâmetros utilizados pelos planos privados, nos termos do Tema 1.033 do STF, sendo de se utilizar o procedimento previsto na decisão original (Convênio nº 003/2017- FPE nº 136/2017 e Termos Aditivos).

Em todos os casos, o ressarcimento do ente estadual deve se dar na integralidade e na esfera administrativa, respeitando-se o princípio da mínima intervenção.

A Primeira Seção do egrégio Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.069.810/RS, em 23/10/2013, sob a sistemática de recurso repetitivo, consolidou o entendimento no sentido de que é cabível o bloqueio de verba pública em ação que se pleiteia o fornecimento de prestação de saúde, aplicável nas hipóteses em que restar demonstrado o descumprimento da determinação judicial.

Deste modo, o bloqueio de valores para viabilizar a realização de procedimento cirúrgico somente cabe se constatado o descumprimento da decisão judicial.

No caso dos autos, que trata de ordem judicial que determinou o bloqueio de verba que, originariamente, serviria ao pagamento de valores decorrentes de condenações judiciais impostas à Fazenda Pública Federal, mas que, em virtude de cancelamentos ou retificações de requisições já expedidas, será devolvida ao Tribunal (e, posteriormente, ao Tesouro Nacional), nos termos do art. 37 da Resolução n.º 458, de 04/10/2017, do CJF.

Nesse sentido, veja-se a jurisprudência desta Corte:

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. BLOQUEIO DE VERBAS PÚBLICAS. MEIO DE COERÇÃO. CABIMENTO. CUMPRIMENTO. TUTELA JURISDICIONAL. VALORES. DESTINAÇÃO. REQUISIÇÃO DE PEQUENO VALOR. PRECATÓRIO. FINALIDADE ORÇAMENTÁRIA. INEXISTENTE.
1. Para garantir o fornecimento de medicamento à pessoa necessitada, o bloqueio é meio de coerção cabível para fazer com que o Estado cumpra a tutela jurisdicional deferida.
2. Hipótese que que se trata de valores originariamente destinados ao pagamento de ações judiciais que, por conta de cancelamento, serão devolvidos ao Tribunal e tem como destinação final o retorno aos cofres da União, sem qualquer finalidade orçamentária específica. (AG 5031924-62.2018.4.04.0000, rel. Juíza Federal Gisele Lemke, 5ª Turma, julgado em 27/11/2018)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PREVIDENCIÁRIO. BLOQUEIO DE VERBA PÚBLICA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL. VERBAS VINCULADAS AO SUS. APROVEITAMENTO. POSSIBILIDADE.

1. A Primeira Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n.º 1.069.810/RS, sob a sistemática de recurso repetitivo, consolidou o entendimento no sentido de que é cabível o bloqueio de verba pública em ação em que pleiteado o fornecimento de medicamentos, quando não houver o cumprimento espontâneo da decisão judicial. A concretização da medida constritiva, contudo, deve atingir verbas vinculadas ao sistema público de saúde, ou seja, valores originariamente destinados à saúde.

2. Também é viável bloqueio de verbas que, em virtude de cancelamentos ou retificações de requisições já expedidas, será devolvida ao Tribunal (e, posteriormente, ao Tesouro Nacional), nos termos do art. 37 da Resolução n.º 458, de 04/10/2017, do CJF. Assim, por terem perdido a destinação orçamentária original, tais verbas serão utilizadas como forma de coagir o Poder Público no cumprimento da ordem judicial em questão de saúde. (AG 5029708-31.2018.4.04.0000/RS, rel. Juíza Federal Taís Schilling Ferraz, 6ª Turma, julgado em 21/11/2018)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. ADMINISTRATIVO. BLOQUEIO DE VERBA PÚBLICA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. POSSIBILIDADE. VERBAS NÃO VINCULADAS AO SUS.
1. A Primeira Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial nº 1.069.810/RS, sob a sistemática de recurso repetitivo, consolidou o entendimento no sentido de que é cabível o bloqueio de verba pública em ação em que pleiteado o fornecimento de medicamentos, quando não houver o cumprimento espontâneo da decisão judicial.
2. Admite-se o bloqueio de contas da União, sob qualquer rubrica, considerando a inoperância da ré em dar efetividade ao cumprimento da determinação judicial que diz respeito ao acesso à saúde. (AG 5034785-55.2017.4.04.0000, rel. Des. Márcio Antônio Rocha, Turma Regional Suplementar do Paraná, julgado em 27/11/2018)

Com todos esses contornos jurisprudenciais, tenho que não procedem os pedidos de medida liminar requerida pela União para reformar a decisão agravada, ou de devolução do numerário caso já tenha sido levantado e abstenção de novos bloqueios judiciais nos mesmos moldes ora impugnados.

Por fim, cumpre ressaltar que, diferentemente da alegação da UNIÃO, a hipótese recursal não diz respeito a bloqueio de valores relacionados à Lei nº 13.463/17, que dispõe sobre o cancelamento de precatórios e RPV’s pagos há mais de dois anos, sem levantamento pela parte, e tampouco de valores que serão utilizados para o pagamento de requisições já inscritas.

Ante o exposto, defiro em parte o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

(...)

Não vindo aos autos nenhuma informação atual capaz de modificar os fundamentos da decisão inicial, adoto-os como razões de decidir.

Acrescento, tão somente, que ficam prequestionados, para fins de acesso às instâncias recursais superiores, os dispositivos legais e constitucionais elencados pelas partes cuja incidência restou superada pelas próprias razões de decidir do recurso.

Dispositivo

Ante o exposto, voto por dar parcial provimento ao agravo de instrumento.

Documento eletrônico assinado por ALTAIR ANTONIO GREGORIO, Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 4ª Região nº 17, de 26 de março de 2010. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico http://www.trf4.jus.br/trf4/processos/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 40004619137v6 e do código CRC 0309dd96.Informações adicionais da assinatura:
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Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO

Agravo de Instrumento Nº 5016239-05.2024.4.04.0000/RS

PROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5012287-58.2024.4.04.7100/RS

RELATOR: Desembargador Federal ALTAIR ANTONIO GREGORIO

EMENTA

DIREITO DA SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE TRANSCATETER VALVAR AÓRTICO (TAVI). ESTENOSE VALVAR AÓRTICA. LEGITIMIDADE DA UNIÃO. RECONHECIMENTO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. RESSARCIMENTO. TEMA 793 DO STJ. TEMA 1.033 DO STF. BLOQUEIO DE VERBA PÚBLICA. POSSIBILIDADE.

1. O direito fundamental à saúde está reconhecido pela Constituição Federal, nos seus arts. 6º e 196, como legítimo direito social fundamental do cidadão, que deve ser garantido através de políticas sociais e econômicas.

2. Observando as premissas elencadas no julgado Suspensão de Tutela Antecipada n. 175 (decisão da Corte Especial no Agravo Regimental respectivo proferida em 17 de março de 2010, Relator o Ministro Gilmar Mendes), quando da avaliação de caso concreto, devem ser considerados, entre outros, os seguintes fatores: (a) a inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; (b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente; (c) a aprovação do medicamento pela ANVISA (só podendo ser relevado em situações muito excepcionais, segundo disposto nas Leis n.º 6.360/76 e 9.782/99) e (d) a não configuração de tratamento experimental.

3. Ainda, justifica-se a atuação judicial para garantir, de forma equilibrada, assistência terapêutica integral ao cidadão na forma definida pelas Leis nº 8.080/90 e 12.401/2011 de forma a não prejudicar um direito fundamental e, tampouco, inviabilizar o sistema de saúde pública.

4. Demonstrado que o tratamento de saúde pleiteado é disponibilizado pelo SUS e que se trata de procedimento de alta complexidade e de urgência justifica-se o provimento jurisdicional para garantir a ação de cirurgia.

5. A prioridade é de disponibilização de leito em Unidade Hospitalar Pública e, na ausência de leitos disponíveis, a internação em Unidade Privada, a expensas do SUS.

6. Por conta da solidariedade, a responsabilidade pelo cumprimento da decisão judicial é igual entre os demandados, sendo o caso de se apontar o órgão responsável pelo cumprimento e o direito de ressarcimento, nos termos do Tema 793 do STF, ressalvado que o ressarcimento se há de processar na esfera administrativa, sendo regido pelo que restou definido no Tema 1.033 do Supremo Tribunal Federal.

7. Nos termos do julgamento do REsp 1.609.810/RS, em 23/10/2013, operado segundo a sustemática de recursos repetitivos é cabível o bloqueio de verba pública em ação que pleiteia o fornecimento de medicamentos.

8. Agravo de instrumento deferido em parte.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 6ª Turma do Tribunal Regional Federal da 4ª Região decidiu, por unanimidade, dar parcial provimento ao agravo de instrumento, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Porto Alegre, 19 de setembro de 2024.

Documento eletrônico assinado por ALTAIR ANTONIO GREGORIO, Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 4ª Região nº 17, de 26 de março de 2010. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico http://www.trf4.jus.br/trf4/processos/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 40004619138v14 e do código CRC 66afd0b3.Informações adicionais da assinatura:
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Tribunal Regional Federal da 4ª Região

EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL DE 12/09/2024 A 19/09/2024

Agravo de Instrumento Nº 5016239-05.2024.4.04.0000/RS

RELATOR: Desembargador Federal ALTAIR ANTONIO GREGORIO

PRESIDENTE: Desembargador Federal ALTAIR ANTONIO GREGORIO

PROCURADOR(A): RODOLFO MARTINS KRIEGER

RELATOR DO ACÓRDÃO: Desembargador Federal ALTAIR ANTONIO GREGORIO

Votante: Desembargador Federal ALTAIR ANTONIO GREGORIO

Votante: Juíza Federal ADRIANE BATTISTI

Votante: Desembargadora Federal TAIS SCHILLING FERRAZ

IMPEDIDA: Juíza Federal ANA PAULA DE BORTOLI

LIDICE PENA THOMAZ

Secretária

MANIFESTAÇÕES DOS MAGISTRADOS VOTANTES

Acompanha o(a) Relator(a) - GAB. 53 (Des. Federal OSNI CARDOSO FILHO) - Juíza Federal ADRIANE BATTISTI.

Acompanho o(a) Relator(a)

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