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Agravo de Instrumento Nº 5025258-35.2024.4.04.0000/RS
RELATOR: Desembargador Federal HERMES SIEDLER DA CONCEIÇÃO JÚNIOR
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIÃO, com pedido de antecipação da pretensão recursal, contra decisão que deferiu pedido de tutela provisória voltado à entrega do medicamento DUPILUMABE para tratamento de Dermatite Atópica (CID10 L20 - ).
A União alega, em apertada síntese, que não houve perícia realizada por especialista e que não estão preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, razão pela qual a decisão atacada deve ser revertida. Aduz que não há prova da imprescindibilidade do medicamento, que é de alto custo, e que existem tratamentos disponíveis no SUS. Subsidiariamente, na hipótese de manutenção da decisão, pede a observância do PMVG e do CAP, a utilização da DCB e a fixação de contracautelas.
Na decisão do deste processo foi indeferido o pedido de tutela provisória recursal.
Oportunizada a apresentação de contrarrazões, retornaram os autos conclusos para julgamento do agravo de instrumento.
É o relatório.
VOTO
Nos termos do art. 1019, I, do CPC, recebido o agravo de instrumento, é possível a atribuição de efeito suspensivo ou antecipação de tutela recursal ao remédio jurídico. Além disso, "a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso" (art. 995, parágrafo único, CPC).
O recurso que desafia tutela provisória apreciada implica o reexame da presença dos seus requisitos justificadores. A tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o do risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, CPC). Além disso, a de natureza antecipada "não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão" (art. 300, §3º, CPC).
Quanto ao perigo de dano ou o risco ao resultado do processo, trata-se de demanda que diz respeito à condição de saúde do paciente. Alega-se que a medicação pode implicar em melhora do quadro clínico, de sorte que, ao menos em um juízo preliminar, a falta da prestação sanitária traz prejuízo imediato ao autor.
No que diz respeito à probabilidade do direito, cumpre avaliar, em juízo de cognição sumária, a alegação do agravante.
Sobre a entrega de medicamentos pela via judicial, em específico, o Superior Tribunal de Justiça em julgamento realizado sob a sistemática dos recursos repetitivos assentou que a concessão de remédios não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa da comprovação da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento; da ineficácia do tratamento fornecido pelo sistema público de saúde; da incapacidade financeira do postulante e da existência de registro na ANVISA para o uso pleiteado (STJ, EDcl no REsp 1657156/RJ, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Seção, julgado em 12/09/2018, DJe 21/09/2018). Mas já se admitiu, em situações excepcionais, a entrega de medicamento para tratamento não previsto em bula se existirem evidências científicas favoráveis (REsp 1729566/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 04/10/2018, DJe 30/10/2018).
Observados os vetores jurisprudenciais, as regras sobre incorporação previstas na Lei n.º 8.080/90 não impedem a concretização do direito individual à saúde por intervenção judicial.
No caso, a incapacidade financeira da postulante e a existência de registro na ANVISA não são pontos controvertidos, restando o exame da imprescindibilidade e da ineficácia do tratamento fornecido pelo SUS.
Quanto à imprescindibilidade do remédio, a questão foi adequadamente apreciada pelo magistrado de origem ():
"(...)
No caso dos autos, a parte autora a fim de demonstrar o direito alegado, anexou aos autos:
- laudo médico;
- receita;
- negativa administrativa;
- orçamentos de custos;
Quanto ao requisito "i", foi trazido aos autos laudo médico () com as seguintes informações:
No que tange ao requisito "ii", foram juntados orçamentos da medicação e comprovação da renda familiar. Outrossim, evidenciada a incapacidade do núcleo familiar, em vista de que se trata de medicação de elevadíssimo custo.
No que se refere ao requisito "iii", o medicamento tem registro na ANVISA ()1.
O laudo do médico assistente aponta que, a despeito do tratamento pleno com as terapias disponíveis pelo SUS, a enfermidade tem progredido de maneira importante.
Por sua vez, a Nota Técnica do NatJus concluiu da seguinte forma:
6.1 Parecer do Consultor/Perito Efetividade, eficácia e segurança:
O dupilumabe é um anticorpo monoclonal IgG4 recombinante humano que inibe a sinalização da interleucina-4 (IL-4) e interleucina-13 (IL-13) (8). Ambas desempenham papel essencial na origem dos sinais e sintomas de DA. A eficácia do dupilumabe foi evidenciada, inicialmente, em dois ensaios clínicos randomizados (SOLO 1 e SOLO 2), de fase 3, duplo-cegos, controlados por placebo e com desenho idêntico, patrocinados pela indústria desenvolvedora do fármaco (8). Neles, foram incluídos 1.379 participantes adultos com diagnóstico de DA moderada a grave refratária a tratamento tópico. Os participantes foram randomizados em uma proporção de 1:1:1 para receber, por 16 semanas, dupilumabe subcutâneo (300 mg) ou placebo semanalmente ou a mesma dose de dupilumabe a cada duas semanas alternando com placebo. Na semana 16, a proporção de pacientes que obtiveram uma pontuação de 0 ou 1 no escore global de avaliação (IGA, do inglês Investigator’s Global Assessment, escala de 0 a 4 para avaliar a severidade da doença) e uma redução de dois pontos ou mais da pontuação inicial do IGA foi significativamente maior nos pacientes recebendo dupilumabe do que no grupo placebo. No estudo SOLO 1, esse efeito ocorreu em 85 pacientes (38%) que receberam dupilumabe a cada duas semanas e em 83 (37%) que receberam dupilumabe semanalmente, em comparação com 23 (10%) que receberam placebo (P<0,001 para ambas as comparações com placebo). Semelhante aos resultados do SOLO 1, no SOLO 2 atingiram o desfecho 84 pacientes (36%) e 87 (36%) vs. 20 (8%) que receberam placebo (P<0,001 para ambas as comparações). Além disso, nos dois ensaios, a melhora até a semana 16 de, pelo menos, 75% no escore de gravidade do eczema (EASI) foi significativamente maior no grupo de pacientes que receberam cada regime de dupilumabe do que em pacientes que receberam placebo (P<0,001 para todas as comparações; proporção de cerca de 15% de pacientes com melhora nos grupos placebo, e de cerca de 50% de pacientes com melhora nos grupos intervenção). O dupilumabe também foi associado a melhora em outros desfechos clínicos, incluindo redução do prurido e sintomas de ansiedade ou depressão e melhora na qualidade de vida. Em contrapartida, reações no local da injeção e conjuntivite foram mais frequentes nos grupos de dupilumabe do que nos grupos de placebo.
(...)
6.2 Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia: redução nas lesões de DA, bem como no prurido associado às lesões, com impacto positivo na qualidade de vida quando comparado a placebo.
(...)
6.4 Conclusão técnica: favorável. Grifei.
6.5 Justificativa: Os estudos de eficácia e segurança da utilização de dupilumabe como terapia sistêmica em crianças com dermatite atópica (DA) demonstram benefício clinicamente relevante para a tecnologia pleiteada na condição em tela, com relativamente poucos efeitos adversos. Contudo, o medicamento pleiteado apresenta um custo excessivo e apesar de não termos encontrado análises econômicas para a realidade brasileira, considerando o resultado de análises econômicas realizadas em países de maior renda que o Brasil, é razoável supor que a terapia possa apresentar perfil de custo-efetividade desfavorável para a realidade brasileira.
A conclusão favorável encontra lastro no fato de que a parte autora é criança e apresenta importante agravamento da condição clínica com impacto na sua qualidade de vida a despeito do uso de tratamentos tópicos, conforme recomendado pelo PCDT da condição. Soma-se a isso o fato de possuir um rim único e a história de nefropatia, que tornam a ciclosporina (tratamento disponível na rede pública) contra-indicada, haja vista seu potencial nefrotóxico. Grifos propositais.
Por fim, e reconhecendo que em um país de média renda, como o Brasil, o tratamento pleiteado pode não ser custo-efetivo com os valores atualmente praticados, recomendamos reavaliação após quatro meses de uso, e manutenção da terapia apenas se houver evidência de melhora da sintomatologia, avaliada por meio de escore objetivo validado (SCORAD), e impacto na qualidade de vida (DLQI).
De todo conjunto probatório anexado aos autos, entendo que a medicação pleiteada é indispensável ao alívio dos sintomas e na melhora da qualidade de vida. Outrossim, está suficientemente provada a gravidade da moléstia, bem como que a autora já utilizou as medicações disponíveis no SUS, sendo que o medicamento pleiteado é sua única alternativa no momento, considerando que a a ciclosporina não é indicada para a situação da autora, que possui apenas um rim.
Quanto à imprescindibilidade, o laudo médico e nota técnica indicaram que o uso do fármaco é indispensável, uma vez que o tratamento realizado até o momento não se mostrou eficaz e, atualmente, a doença está progredindo.
Em casos análogos, há precedentes do TRF da 4° Região no sentido do fornecimento da medicação postulada:
- (TRF4, AG 5015193-78.2024.4.04.0000, DÉCIMA TURMA, Relatora MÁRCIA VOGEL VIDAL DE OLIVEIRA, juntado aos autos em 23/05/2024)
- (TRF4, AG 5014889-79.2024.4.04.0000, NONA TURMA, Relator SEBASTIÃO OGÊ MUNIZ, juntado aos autos em 22/05/2024)
2- Direcionamento e satisfação da tutela de urgência.
A ordem judicial de fornecimento ou depósito da quantia necessária é direcionada a todos os requeridos, de forma solidária, porquanto "há solidariedade no cumprimento das obrigações relativas à saúde. Equivale dizer, cabe à Administração Pública, em seus três níveis governamentais, concretizar a pretensão subjetiva veiculada em Juízo" (STJ, REsp 674803, 2ª Turma, Rel. Min. João Otávio de Noronha, in DJ 06/03/2007).
A despeito da solidariedade dos entes estatais, o Tema 793 do STF, in RE 855.178, de 23.05.2019, fixou a seguinte tese de repercussão geral:
"Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro."
Vale consignar, o desatendimento da obrigação pelo ente responsável pela aquisição não impede a adoção de medidas substitutivas frente aos demais réus, de modo a viabilizar o cumprimento da decisão, restando facultado eventual ressarcimento àquele que suportou efetivamente o ônus financeiro, mediante ajuste a ser acertado na esfera administrativa pelos entes envolvidos na prestação de saúde, segundo os critérios de repartição do SUS (v.g. AC nº 5000282-85.2018.4.04.7141, 5ª Turma, Juiz Federal Altair Antonio Gregorio, por unanimidade, julgado em 19/03/2019).
Inclusive o ônus financeiro, em caso de necessário bloqueio via SISBAJUD, comumente recai sobre o Estado do RS, diante da sabida inviabilidade de localização de numerários da União para atendimento da medida de urgência.
Tendo em vista que artigo 196 da Constituição Federal estabelece o direito subjetivo à saúde, com responsabilidade solidária de todos os entes federados. O cumprimento da obrigação solidária deverá ocorrer da seguinte forma:
a) ao Estado do Rio Grande do Sul, caberá a obrigação de fazer/entregar, sob pena de multa diária para a hipótese de descumprimento;
b) à União, caberá efetuar, administrativamente, o ressarcimento dos valores despendidos pelo Estado do Rio Grande do Sul.
c) o Município, quando integrar o polo passivo, pela proximidade com o cidadão, poderá ficar, em eventual acerto com o Estado do Rio Grande do Sul, responsável pela guarda e entrega direta à parte autora.
Por todo o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação de tutela provisória de urgência, para determinar que os réus providenciem o fornecimento do medicamento DUPILUMABE (Dupixentz) 200mg, bem como o pagamento da aplicação. Saliento que o fornecimento do medicamento postulado atenderá a Denominação Comum Brasileira (DCB), sem adstrição à marca específica, pelo período necessário à realização do tratamento, de forma continuada, conforme prescrição médica ( - fl. 2).
Em se verificando que o(s) réu(s) não logrará(ão) fornecer diretamente o fármaco, fica desde já consignada a obrigação em realizar o depósito do valor correspondente, de acordo com o menor orçamento juntado aos autos ou a outro inferior que venha a acostar, em conta à disposição deste Juízo.
Prazo para cumprimento: 20(vinte) dias.
Notifique-se imediatamente a Assessoria Jurídica da Secretaria Estadual de Saúde (SES) do teor da presente decisão, para as providência cabíveis.
Caberá à parte autora:
a) apresentar na via administrativa a receita médica, com a prescrição do medicamento. A documentação da esfera administrativa deverá ser entregue diretamente na Farmácia de Medicamentos Especiais do Estado. No caso de interrupção, ou suspensão do tratamento, a parte-autora deverá comunicar imediatamente este Juízo, bem como o órgão dispensador do medicamento para atualização de seu cadastro no sistema AME;
b) na hipótese (fornecimento da quantia necessária para sua aquisição), deverá a parte autora comprovar documentalmente, no prazo de 5 (cinco) dias, a efetiva compra do medicamento pleiteado, bem como restituição de eventual valor excedente, sob pena de suspensão dos efeitos da presente decisão;
c) apresentação semestral de atestado/laudo médico que informe a) o histórico e a evolução da doença, b) se houve alteração do estado clínico da parte autora, e c) a necessidade da continuidade da utilização do medicamento, com referência expressa acerca de sua eficácia;
d) apresentação semestral de receita atualizada, dando conta da necessidade de manutenção do tratamento e a respectiva dosagem do fármaco; e,
e) devolução, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, dos medicamentos excedentes ou não utilizados, a contar da interrupção/suspensão do tratamento, inclusive por inadequação.
Intimem-se as partes com urgência.
3- Prosseguimento.
Aguarde-se o decurso dos prazos em aberto.
Cumpra-se a decisão do no que for pertinente.
Por fim, não havendo requerimento de outras provas, venham os autos conclusos para sentença."
Assim, tem-se que a documentação da inicial (; ), em verdade, recebeu convergência das considerações trazidas pela Nota Técnica ().
Outrossim, a indicação do medicamento foi feita por médica integrante do Sistema Único de Saúde (Hospital Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre/RS - ; ). A prescrição do fármaco por estabelecimento conveniado à Rede de Atenção Oncológica é suficiente para convencer a respeito da verossimilhança do direito alegado. A conclusão é evidente: se o estabelecimento indicado pelo Poder Público reputa necessário o tratamento, fragiliza-se a argumentação deste Poder Público contestando o tratamento sugerido na via judicial.
Por fim, em casos análogos, mesmo que o contexto probatório não seja idêntico, há precedentes deste Regional no sentido do fornecimento da medicação postulada (grifei):
DIREITO DA SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DUPILUMABE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. ESGOTAMENTO DAS OPÇÕES DA REDE PÚBLICA.EFICÁCIA DA MEDICAÇÃO. 1. O direito fundamental à saúde está reconhecido pela Constituição Federal, nos seus arts. 6º e 196, como legítimo direito social fundamental do cidadão, que deve ser garantido através de políticas sociais e econômicas. 2. Observando as premissas elencadas no julgado Suspensão de Tutela Antecipada n. 175 (decisão da Corte Especial no Agravo Regimental respectivo proferida em 17 de março de 2010, Relator o Ministro Gilmar Mendes), quando da avaliação de caso concreto, devem ser considerados, entre outros, os seguintes fatores: (a) a inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; (b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente; (c) a aprovação do medicamento pela ANVISA (só podendo ser relevado em situações muito excepcionais, segundo disposto nas Leis n.º 6.360/76 e 9.782/99) e (d) a não configuração de tratamento experimental. 3. Ainda, justifica-se a atuação judicial para garantir, de forma equilibrada, assistência terapêutica integral ao cidadão consoante definido pelas Leis nº 8.080/90 e 12.401/2011, de modo a não prejudicar um direito fundamental e, tampouco, inviabilizar o sistema de saúde pública. 4. Comprovado o esgotamento das opções de tratamento na rede pública de saúde e evidenciada a eficácia da medicação para o tratamento da enfermidade, pode-se determinar judicialmente o fornecimento gratuito da medicação. (TRF4, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5005930-03.2022.4.04.7110, 5ª Turma, Desembargador Federal ALEXANDRE GONÇALVES LIPPEL, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 26/10/2023)
PREVIDENCIÁRIO. PRESTAÇÃO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO AUSENTE DAS LISTAS DE DISPENSAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. DUPILUMABE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. CABIMENTO. 1. A concessão de medicamento que não conste das listas de dispensação do Sistema Único de Saúde (SUS) deve atender aos seguintes requisitos: (a) a inexistência de tratamento ou medicamento, similar ou genérico, oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem resultado prático ao paciente ou sua inviabilidade, em cada caso, devido a particularidades que apresenta; (b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento para a moléstia especificada; (c) a sua aprovação pela ANVISA; e (d) a não-configuração de tratamento experimental. 2. É ônus das partes a prova da existência ou ausência de evidência científica quanto ao resultado pretendido na realização de tratamento, dispensação de fármaco ou emprego de nova tecnologia, na afirmação do direito à saúde. 3. Demonstrada a imprescindibilidade do medicamento para a sobrevivência do paciente, cuja eficácia encontra-se amplamente respaldada na medicina baseada em evidências, é possível o deferimento judicial do pedido. (TRF4, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5022976-58.2023.4.04.0000, 5ª Turma, Juíza Federal ADRIANE BATTISTI, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 22/09/2023)
PREVIDENCIÁRIO. PRESTAÇÃO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO AUSENTE DAS LISTAS DE DISPENSAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. DUPILUMABE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. CABIMENTO. 1. A elevada despesa aos cofres públicos não pode ser razāo para impedir a concessão de medicamento que, embora não conste das listas de dispensação do Sistema Único de Saúde (SUS), atenda aos seguintes requisitos: (a) a inexistência de tratamento ou medicamento, similar ou genérico, oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem resultado prático ao paciente ou sua inviabilidade, em cada caso, devido a particularidades que apresenta; (b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento para a moléstia especificada; (c) a sua aprovação pela ANVISA; e (d) a não-configuração de tratamento experimental. 2. É ônus das partes a prova da existência ou ausência de evidência científica quanto ao resultado pretendido na realização de tratamento, dispensação de fármaco ou emprego de nova tecnologia, na afirmação do direito à saúde. 3. Demonstrada a imprescindibilidade do medicamento para a sobrevivência do paciente, cuja eficácia encontra-se amplamente respaldada na medicina baseada em evidências, é possível o deferimento judicial do pedido. (TRF4, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5021545-86.2023.4.04.0000, 5ª Turma, Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 10/08/2023)
DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. INEFICÁCIA DA POLÍTICA PÚBLICA. EFICÁCIA E ADEQUAÇÃO DO MEDICAMENTO. CONCESSÃO JUDICIAL DO FÁRMACO POSTULADO. POSSIBILIDADE. Ante à excepcionalidade do caso e à comprovação da inadequação das alternativas terapêuticas promovidas pelo SUS, assim como a demonstração da vantagem terapêutica no uso do medicamento para controle dos sintomas da doença, é de ser judicialmente deferida a sua dispensação. Deve ser reconhecido que a União é a responsável financeira pelo custeio de tratamentos de alto custo, bem como pelo cumprimento da medida, sem prejuízo, em caso de descumprimento, do redirecionamento ao Estado, como responsável solidário. Cabe à União custear o tratamento, seja procedendo a compra do medicamento, seja ressarcindo os recursos ao Estado do Paraná caso este o adquira. (TRF4, APELAÇÃO/REMESSA NECESSÁRIA Nº 5000719-79.2023.4.04.7003, 10ª Turma, Desembargador Federal MÁRCIO ANTONIO ROCHA, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 20/09/2023)
DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. DUPILUMABE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. IMPRESCINDIBILIDADE DO MEDICAMENTO DEMONSTRADA. ESGOTAMENTO DAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS DO SUS. MEDIDAS DE CONTRACAUTELA. 1. A responsabilidade dos Entes Federados configura litisconsórcio passivo, podendo a ação em que se postula fornecimento de prestação na área da saúde ser proposta contra a União, Estado ou Município, individualmente ou de forma solidária, podendo a autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro. Eventual acerto de contas em virtude do rateio estabelecido, deve ser realizado administrativamente ou em ação própria. (Recurso Extraordinário (RE 855.178, Tema 793). 2. A União é a responsável financeira pelo custeio de tratamentos oncológicos, de alto custo e tecnologias não previstas no SUS, nada obstante o medicamento e o serviço médico sejam exigíveis solidariamente contra os entes federados que compõem o polo passivo. 3. A saúde é um direito social fundamental de todo o cidadão, nos termos dos artigos 6º e 196 da Constituição Federal, sendo dever do Estado garantir “acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. 4. O STF, no julgamento do Agravo Regimental na Suspensão de Tutela Antecipada n. 175, estabeleceu os seguintes critérios que devem ser analisados nas ações que versem sobre prestações na área da saúde: (a) a inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; (b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente; (c) a aprovação do medicamento pela ANVISA (só podendo ser relevado em situações muito excepcionais, segundo disposto nas Leis n.º 6.360/76 e 9.782/99) e (d) a não configuração de tratamento experimental. 5. Hipótese em que se justifica a concessão judicial de medicamento não previsto na rede pública, pois foi comprovado o esgotamento das opções terapêuticas oferecidas pelo SUS, bem como sua imprescindibilidade e sua adequação ao caso concreto. 6. Nos casos de fornecimento de medicamentos por prazo indeterminado, a adoção de medidas de contracautela são necessárias, a fim de garantir o exato cumprimento da decisão judicial, podendo ser determinadas inclusive de ofício. (TRF4, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5016613-07.2023.4.04.7000, 10ª Turma, Desembargador Federal LUIZ FERNANDO WOWK PENTEADO, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 22/09/2023)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DUPILUMABE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS. MEDIDAS DE CONTRACAUTELA. 1. O juiz poderá, a requerimento da parte, antecipar, total ou parcialmente, os efeitos da tutela pretendida, desde que, existindo prova inequívoca, se convença da verossimilhança da alegação e haja fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. 2. Hipótese em que as circunstâncias do caso concreto são suficientes para a caracterização da verossimilhança das razões que embasaram o pedido inicial, especialmente considerando que já foram esgotados os tratamentos disponíveis no SUS, e a doença mostrou-se refratária às terapias utilizadas. 3. Nos casos de fornecimento de medicamentos por prazo indeterminado, a adoção de medidas de contracautela são necessárias, a fim de garantir o exato cumprimento da decisão judicial, podendo ser determinadas inclusive de ofício. 4. O prazo para cumprimento da obrigação de fornecer o medicamento deve ser ampliado para 15 dias, conforme esta Corte tem considerado razoável para que o ente público cumpra a determinação judicial, em ações que envolvem o fornecimento de medicamentos (TRF4, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5023935-29.2023.4.04.0000, 10ª Turma, Desembargador Federal LUIZ FERNANDO WOWK PENTEADO, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 04/10/2023)
SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DUPILUMABE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. IMPRESCINDIBILIDADE E ADEQUAÇÃO. COMPROVAÇÃO. RESPONSABILIDADE FINANCEIRA. HONORÁRIOS. 1. Segundo a jurisprudência dos Tribunais Superiores, para que o Poder Público seja compelido ao fornecimento de tratamento de saúde é necessário comprovar: a inexistência de tratamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS; havendo tratamento pelo SUS, que o mesmo tenha sido realizado, sem êxito, pelo postulante, ou que por razões médicas não lhe seja recomendado; demonstração da adequação e necessidade do tratamento pleiteado para a doença que acomete o postulante; existência de registro do medicamento na ANVISA; não configuração de tratamento experimental. 2. Preenchidos os requisitos exigidos, impõe-se a manutenção da sentença de procedência. 3. (...). (TRF4, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000742-81.2021.4.04.7201, 9ª Turma, Desembargador Federal SEBASTIÃO OGÊ MUNIZ, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 11/10/2023)
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. NECESSIDADE COMPROVADA. CONCESSÃO JUDICIAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. 1. A indispensabilidade do medicamento vindicado nas demandas alusivas às prestações de saúde deve ser aferida não apenas em razão da comprovada eficácia do fármaco no tratamento de determinada doença, mas, também, da inexistência ou da patente inefetividade das opções terapêuticas viabilizadas pelo SUS. 2. In casu, a profissional assistente, especialista em alergia e imunologia, atestou, por meio de relatório médico circunstanciado, que a agravante já fez uso das opções terapêuticas disponíveis no SUS (incluindo anti-histamínicos e corticoides), sem, contudo, alcançar resposta clínica satisfatória. 3. Sobreveio perícia judicial na origem, oportunidade em que a experta, também especialista em alergia e imunologia, confirmou ter a autora esgotado as alternativas ofertadas no SUS, bem como obtido excelente resposta com a administração do fármaco. 4. Em se tratando de causa afeta à garantia do direito à saúde, cujo valor material é inestimável, a incidência da norma contida no artigo 85, §8º, do Novo Código de Processo Civil, revela-se de todo adequada, ficando a cargo do julgador, mediante apreciação equitativa, o arbitramento da verba honorária. 5. Nada obstante e ainda que forçosa a estipulação da sucumbência pelo critério equitativo, nos processos com sentença publicada após a alteração legislativa introduzida pela Lei n.º 14.365/2022, impõe-se a observância do contido no §8º-A do artigo 85 do CPC. 6. De qualquer sorte, esta Turma entendeu que o referido dispositivo há de ser lido (interpretação conforme) em consonância com a regra constitucional implícita (e princípio geral do direito) da proibição de enriquecimento sem causa e, igualmente atenta à vedação de aviltamento do trabalho do advogado, houve por bem determinar que sejam observados o valor mínimo da verba honorária em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e o valor máximo em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sempre pro rata (TRF4, AC 5011138-71.2022.4.04.7205, NONA TURMA, Relator ANTONIO FERNANDO SCHENKEL DO AMARAL E SILVA, juntado aos autos em 13/07/2023). (TRF4, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5009169-33.2022.4.04.7201, 9ª Turma, Desembargador Federal CELSO KIPPER, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 11/10/2023)
A União também alega que não houve perícia, o que afastaria a probabilidade do direito exigida para a tutela provisória. Sem razão. Verifica-se que, embora não realizada perícia, houve instrução documental e que reputo adequada no caso concreto. A recorrente, aliás, não indica com clareza as razões pelas quais a prova seria imprescindível diante dos elementos já apresentados no processo.
No mais, a nota técnica "pode substituir a perícia direta realizada por médico especialista sem que se incorra em qualquer tipo de nulidade processual" (TRF4, AG 5045784-91.2022.4.04.0000, Quinta Turma, Relator Hermes Siedler da Conceição Júnior, juntado aos autos em 27/03/2023).
A ausência de perícia, por si só, não afasta a probabilidade de êxito da demanda se existirem outros elementos que corroborem a tutela jurisdicional referente à entrega de prestação de saúde.
Destarte, tenho que se revelam presentes a probabilidade do direito e o risco de dano, razão pela qual resta mantida a tutela provisória de urgência já deferida na origem.
Considero, assim, que estão preenchidos todos os requisitos para que o medicamento seja entregue pela via judicial na exata forma em que definido em representativo de controvérsia (REsp 1657156/RJ, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Seção, julgado em 25/04/2018, DJe 04/05/2018).
Por fim, nada a modificar quanto às contracautelas já determinadas na origem, pois nos termos das orientações desta Corte.
Coeficiente de Adequação de Preços (CAP)
Alega-se que deve ser utilizado o Coeficiente de Adequação de Preços (CAP) na aquisição pretendida. Trata-se de coeficiente utilizado nas compras de medicamentos promovidas pelo poder público (art. 1º da Resolução CMED n.º 3, de 02/03/2011).
Ocorre que a presença de condições favoráveis para a aquisição de medicamentos é dirigida à administração pública. Cuida-se de um incentivo às boas práticas negociais. Não por outro motivo que deve ser oportunizado o cumprimento espontâneo de obrigações judicialmente impostas, franqueando-se ao poder público os esforços legítimos para obtenção do procedimento ou produto de saúde com melhores condições de preço. Assim, bastará que o ente público cumpra a obrigação voluntariamente que poderá utilizar o Coeficiente de Adequação de Preços (CAP).
Por outro lado, na hipótese de injustificada resistência no cumprimento das decisões judiciais, muitas vezes relacionada com a aquisição de remédios, a transferência do dever de compra para terceiros não pode vir acompanhada de ônus incompatível com a posição de credor do poder público frente à política de saúde não atendida. É dizer, não se pode exigir do particular que obtenha as mesmas condições favoráveis do poder público (assim: TRF4, AG 5021457-19.2021.4.04.0000, Turma Regional Suplementar do PR, Relatora Cláudia Cristina Cristofani, juntado aos autos em 12/08/2021).
Denominação comum
Quanto ao deferimento do fármaco pela Denominação Comum Brasileira (DCB) e não pelo nome comercial, cumpre esclarecer que, efetivamente, os medicamentos a serem adquiridos pelo SUS não ficam vinculados ao nome comercial, mas sim ao seu princípio ativo. Dessa forma, caso seja encontrada outra marca ou genérico do mesmo princípio ativo, poderá ser adquirido para cumprimento desta decisão, desde que não cause prejuízo à eficácia do tratamento da parte autora.
A decisão recorrida, portanto, não merece reparos.
Conclusão
Nesse contexto, a decisão do deste processo - que indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal - é de ser mantida, na íntegra, pelo Colegiado.
Frente ao exposto, voto por negar provimento ao agravo de instrumento.
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Agravo de Instrumento Nº 5025258-35.2024.4.04.0000/RS
RELATOR: Desembargador Federal HERMES SIEDLER DA CONCEIÇÃO JÚNIOR
EMENTA
DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. MEDICAMENTOS. TUTELA PROVISÓRIA. PERÍCIA. DESNECESSIDADE. COEFICIENTE DE ADEQUAÇÃO DE PREÇOS (CAP) E DENOMINAÇÃO COMUM BRASILEIRA (DCB).
1. O Superior Tribunal de Justiça em julgamento realizado sob a sistemática dos recursos repetitivos assentou que a concessão de remédios não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa da comprovação da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento; da ineficácia do tratamento fornecido pelo sistema público de saúde; da incapacidade financeira do postulante e da existência de registro na ANVISA para o uso pleiteado (STJ, EDcl no REsp 1657156/RJ, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Seção, julgado em 12/09/2018, DJe 21/09/2018).
2. A probabilidade do direito invocado, requisito exigido para eventual deferimento liminar, pressupõe a análise do caso à luz do direito vigente, o que significa, na prática, aquilatar a satisfação dos parâmetros consolidados pelos tribunais superiores. Caso concreto em que ausentes os requisitos para afastar os efeitos da tutela provisória deferida na origem voltada à entrega de DUPILUMABE para tratamento de Dermatite Atópica (CID10 L20).
3. Não constitui ônus do paciente exigir a aplicação do Coeficiente de Adequação de Preços (CAP) disciplinado na Resolução nº 3, de 02 de março de 2011, da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED).
4. No concernente ao deferimento do fármaco pela Denominação Comum Brasileira (DCB) e não pelo nome comercial, cumpre esclarecer que, efetivamente, os medicamentos a serem adquiridos pelo SUS não ficam vinculados ao nome comercial, mas sim ao seu princípio ativo. Dessa forma, caso seja encontrada outra marca ou genérico do mesmo princípio ativo, poderá ser adquirido para cumprimento da decisão, desde que não cause prejuízo à eficácia do tratamento da parte autora.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 5ª Turma do Tribunal Regional Federal da 4ª Região decidiu, por unanimidade, negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.
Porto Alegre, 22 de outubro de 2024.
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EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL DE 15/10/2024 A 22/10/2024
Agravo de Instrumento Nº 5025258-35.2024.4.04.0000/RS
RELATOR: Desembargador Federal HERMES SIEDLER DA CONCEIÇÃO JÚNIOR
PRESIDENTE: Desembargador Federal ALEXANDRE GONÇALVES LIPPEL
PROCURADOR(A): ADRIANA ZAWADA MELO
Certifico que este processo foi incluído na Pauta da Sessão Virtual, realizada no período de 15/10/2024, às 00:00, a 22/10/2024, às 16:00, na sequência 1439, disponibilizada no DE de 04/10/2024.
Certifico que a 5ª Turma, ao apreciar os autos do processo em epígrafe, proferiu a seguinte decisão:
A 5ª TURMA DECIDIU, POR UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.
RELATOR DO ACÓRDÃO: Desembargador Federal HERMES SIEDLER DA CONCEIÇÃO JÚNIOR
Votante: Desembargador Federal HERMES SIEDLER DA CONCEIÇÃO JÚNIOR
Votante: Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO
Votante: Desembargador Federal ALEXANDRE GONÇALVES LIPPEL
LIDICE PENA THOMAZ
Secretária
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