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Apelação Cível Nº 5000473-49.2024.4.04.7100/RS
RELATORA: Juíza Federal ANA PAULA DE BORTOLI
RELATÓRIO
Trata-se de apelação interposta em face de sentença que julgou procedente o pedido de concessão do medicamento trastuzumabe entansina para o tratamento de neoplasia maligna da mama não especificada (CID C50.9).
A União interpôs apelação, alegando que existem alternativas terapêuticas no SUS para a doença da parte apelada e que não está comprovada a imprescindibilidade do fármaco postulado. Alega que o processo de incorporação de medicamentos requer a comprovação de evidências científicas e avaliação econômica comparativa de custos e benefícios, levada a efeito pela Conitec. Aduz o alto custo do medicamento. Subsidiariamente, requereu que sejam repartidos os ônus financeiros entre os réus e argumentou pela impossibilidade de bloqueio de verbas públicas.
O Estado do Rio Grande do Sul apelou requerendo a reforma da sentença, uma vez que a nota técnica foi desfavorável à concessão do medicamento. Pleiteia que seja reconhecida a responsabilidade da União pelo tratamento oncológico conduzido na presente causa, determinando-se o ressarcimento integral do Estado em face da União nos próprios autos da ação judicial, bem como que os meios coercitivos sejam direcionados unicamente à União, à medida que é a responsável pela política oncológica. Alegou que o poder público não deve ser obrigado a fornecer gratuitamente medicamento de alto custo. Postulou, ainda, que a condenação em honorários advocatícios seja direcionada exclusivamente à União, pelo princípio da causalidade.
Com contrarrazões, vieram os autos.
É o relatório.
VOTO
Considerações gerais sobre o direito à saúde
Há balizas já estabelecidas na jurisprudência dos tribunais superiores no que toca ao direito fundamental à saúde à luz da ordem constitucional vigente, e bem assim ao dever de fornecimento de medicamentos e outras prestações dessa natureza pelo poder público, inclusive através de ações judiciais (STF, STA 175 AgR, Relator Min. Gilmar Mendes, Tribunal Pleno, julgado em 17/03/2010). Os limites da intervenção judicial sobre políticas públicas de saúde efetivamente existentes, porém, ainda suscitam discussão.
Acerca da "reserva do possível", por exemplo, o entendimento é de que ela não justifica, por si só, o descumprimento dos deveres constitucionais impostos ao Poder Público, inclusive no que diz respeito ao direito à saúde. Nesse exato sentido, aliás, a posição do Supremo Tribunal Federal:
Cumpre advertir, desse modo, que a cláusula da "reserva do possível" - ressalvada a ocorrência de justo motivo objetivamente aferível - não pode ser invocada, pelo Estado, com a finalidade de exonerar-se, dolosamente, do cumprimento de suas obrigações constitucionais, notadamente quando, dessa conduta governamental negativa, puder resultar nulificação ou, até mesmo, aniquilação de direitos constitucionais impregnados de um sentido de essencial fundamentalidade.
(...) entre proteger a inviolabilidade do direito à vida e à saúde - que se qualifica como direito subjetivo inalienável a todos assegurado pela própria Constituição da República (art. 5º, "caput", e art. 196) - ou fazer prevalecer, contra essa prerrogativa fundamental, um interesse financeiro e secundário do Estado, entendo, uma vez configurado esse dilema, que razões de ordem ético-jurídica impõem, ao julgador, uma só e possível opção: aquela que privilegia o respeito indeclinável à vida e à saúde humanas.
(...) a missão institucional desta Suprema Corte, como guardiã da superioridade da Constituição da República, impõe, aos seus Juízes, o compromisso de fazer prevalecer os direitos fundamentais da pessoa, dentre os quais avultam, por sua inegável precedência, o direito à vida e o direito à saúde. (STA 175, Rel. Min. Celso de Mello, DJE 30/04/2010)
A alegação de "reserva do possível" apenas é legítima quando se demonstra, mediante elementos concretos e objetivamente aferíveis, a absoluta impossibilidade financeira no que tange ao cumprimento da prestação estatal exigida pela Constituição. Com isso, não há que se falar em impossibilidade de reconhecimento do direito à saúde pleiteado com base na genérica alegação de alto custo do tratamento.
Quanto à dispensação de medicamentos, o Superior Tribunal de Justiça, por outro lado, em julgamento realizado sob a sistemática dos recursos repetitivos, assentou no acórdão dos embargos de declaração no REsp 1657156/RJ (Tema 106 - Rel. Min. Benedito Gonçalves, pub DJe 21/9/2018) entendimento no sentido de que "A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos:
"i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;
ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;
iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência".
A possibilidade de "off label", como visto, foi restringida. O tema, contudo, ainda suscita controvérsias, havendo posição no sentido de que quem deve decidir sobre a concreta adequação do medicamento, mesmo que "off label", é o profissional médico (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018). Além disso, noutra oportunidade, foi apontado que "havendo evidências científicas que respaldem a prescrição, é universalmente admitido e corriqueiro o uso off label de medicamento, por ser fármaco devidamente registrado na Anvisa, aprovado em ensaios clínicos, submetido ao Sistema Nacional de Farmacovigilância e produzido sob controle estatal, apenas não aprovado para determinada terapêutica" (REsp 1729566/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 04/10/2018, DJe 30/10/2018).
Por outro lado, nos casos de tratamento do câncer, deve ser ressaltada a existência de sistemática própria, na qual os medicamentos são fornecidos pelos estabelecimentos de saúde habilitados em oncologia (CACON/UNACON) e credenciados pelo SUS. Esses centros oferecem assistência especializada e integral ao paciente, cumprindo observar que são eles que padronizam, adquirem e prescrevem os medicamentos oncológicos.
Em suma, na análise do caso concreto é relevante verificar, dentre outras coisas:
a) se há comprovação cabal da doença e do seu atual estágio, por meio de documentação idônea e atualizada, acompanhada da prescrição da tecnologia com a devida justificativa;
b) se há incapacidade da parte autora de arcar com os custos do seu tratamento;
c) se, em caso de câncer, o tratamento do paciente ocorre junto à rede de saúde credenciada como CACON/ UNACON;
d) se ficou configurado o esgotamento de alternativas de tratamento disponíveis no SUS;
e) se foi demonstrada a eficácia da tecnologia, com realização de estudos científicos idôneos, não se tratando de tecnologia com caráter experimental;
f) se há possibilidade de progressão da doença ou de maior risco de morte em caso de não utilização da tecnologia requerida, sendo demonstrada sua imprescindibilidade; e,
g) se existe Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) em relação à doença apresentada.
A perícia médica não é indispensável em todos os todos os processos que tratam do direito à saúde, nem constitui condição para o exame de pedidos que tratam de situações de urgência. O juiz poderá se valer de pareceres médicos e de notas técnicas para a tomada de decisão e, em situações de urgência, terá que decidir com base em verossimilhança, a ser avaliada diante dos documentos de que dispõe.
Ademais, a perícia técnica poder ser substituída por nota técnica. É o que sugere o Enunciado n° 31, da I Jornada de Direito da Saúde: "Recomenda-se ao Juiz a obtenção de informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc."
Adicione-se que a circunstância de o medicamento ou tratamento ser prescrito por médico particular não é, por si só, motivo para excluir o paciente da assistência prestada pelo Poder Público (TRF4, AG 5033599-60.2018.4.04.0000, Sexta Turma, Relatora Taís Schilling Ferraz, juntado aos autos em 23/11/2018).
Por fim, não se pode deixar de considerar, em todos os casos, a real condição de saúde daquele que ingressa em juízo e formula o pleito relacionado à tutela do direito fundamental à saúde.
Análise do caso concreto
No caso dos autos, a parte autora foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama metastática, sendo-lhe receitado o medicamento Trastuzumabe entansina.
Por ocasião da análise do Agravo de Instrumento nº 5007951-68.2024.4.04.0000, interposto em face de pronunciamento que concedeu a tutela de urgência, foi proferida a seguinte decisão ():
Trata-se de agravo de instrumento em face de decisão () que, a despeito do parecer desfavorável do TelessaúdeRS, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar ao Estado do Rio Grande do Sul que, por intermédio da Farmácia do Estado, providencie o fornecimento do medicamento trastuzumabe entansina, na quantidade de 210 mg a cada 21 dias (receita médica no ), pelo período de seis ciclos, cabendo à União ressarcir administrativamente ao Estado 100% do valor.
A parte agravante requer, em síntese, seja provido o recurso para revogar a tutela deferida, por se tratar de medicamento de alto custo com parecer desfavorável e em face de existência de tratamento alternativo ofertado pelo SUS. Subsidiariamente, postula a ampliação do prazo para cumprimento da determinação judicial, a observância do PMVG com a utilização do CAP, seja utilizada a Denominação Comum Brasileira (DCB) e sejam fixadas medidas de contracautela ().
É o relatório.
Decido.
Nos termos do art. 1019, I, do CPC, recebido o agravo de instrumento, é possível a atribuição de efeito suspensivo ou antecipação de tutela recursal ao remédio jurídico. Além disso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC, "a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso".
Tenho, portanto, que dois requisitos cumulativos devem estar presentes para o deferimento da medida liminar que é buscada nestes autos: (a) demonstração de que o cumprimento da decisão combatida poderá causar um dano grave, de difícil ou impossível reparação e; (b) probabilidade do direito.
Segue trecho da decisão impugnada ():
(...)
A parte autora, com 64 anos, foi diagnosticada com câncer de mama, ECOG 0, HER-2 positivo, e foi submetida à primeira linha de quimioterapia com trastuzumabe, em tratamento na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (CACON). Em abril de 2023, foi confirmada a progressão da doença Fez-se a solicitação do trastuzumabe entansina ().
A nota técnica apresentou as seguintes conclusões:
(...)
4.10 Justificativa para Prescrição
De acordo com relatórios (Evento 1 - LAUDO4), trata-se de paciente com diagnóstico de neoplasia maligna de mama desde maio de 2022. De acordo com relatório, paciente fez uso de trastuzumabe de setembro de 2022 até abril de 2023 quando apresentou progressão de doença. Não há relato de outras terapias empregadas. A parte autora já está em uso do medicamento através de antecipação de tutela com descrição de controle de doença (Evento 1 - INIC1). Sua última aplicação descrita foi em 22/12/2023, porém não está descrito o momento de início do tratamento. Nesse contexto, pleiteia tratamento paliativo com trastuzumabe entansina.
(...)
A diretriz da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica recomenda para pacientes que apresentam progressão de doença após trastuzumabe e pertuzumabe, suspender tal terapia e iniciar tratamento de segunda linha com trastuzumabe entansina (T-DM1). Outra alternativa descrita naquele documento, em caso de indisponibilidade do T-DM1, seria a combinação de lapatinibe e capecitabina (7). No entanto, conforme as Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde para câncer de mama, o uso de trastuzumabe entansina no tratamento do câncer de mama avançado (metastático ou recidivado) com progressão tumoral após o uso de trastuzumabe deve ser submetido à análise pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), para avaliar sua eficácia, efetividade, custo-efetividade e custo-oportunidade (8).
(...)
6.1 Efetividade, eficácia e segurança:
O trastuzumabe entansina (T-DM1) é um composto que envolve o trastuzumabe (anticorpo monoclonal) contra o alvo HER2 e a entansina (DM1- quimioterápico). A conjugação de DM1 a trastuzumabe confere seletividade do agente citotóxico para células tumorais que superexpressam HER2, aumentando assim a veiculação intracelular de DM1 diretamente às células malignas (10).
O T-DM1 foi avaliado teve sua eficácia avaliada no estudo aberto, de fase III denominado EMILIA. Esse estudo randomizou 991 pacientes para o tratamento de segunda linha do câncer de mama avançado e em progressão após o uso de trastuzumabe com T-DM1 ou a combinação lapatinibe em associação com capecitabina. É digno de nota que o fármaco lapatinibe não está disponível no SUS. Com seguimento mediano de 19 meses, o estudo mostrou-se positivo em seus desfechos primários com diferença estatisticamente significativa em sobrevida global (30,9 vs. 25,1 meses; P<0,001) e sobrevida livre de progressão (9,6 vs. 6,4 meses; P<0,001) a favor do tratamento com T-DM1. Além disso, a taxa de resposta objetiva foi maior no grupo T-DM1: 43,6% vs. 30,8% (P<0,001), com um número necessário para tratar de aproximadamente 8 pacientes para atingir uma resposta objetiva. Neste estudo, os eventos adversos de graus 3 ou 4 foram maiores no grupo tratado com lapatinibe e capecitabina do que com T-DM1 (57% vs. 41%). A incidência de trombocitopenia e aumento de enzimas hepáticas foi maior com T-DM1 (na maioria dos casos de fácil manejo e sem necessidade de redução/interrupção de tratamento); enquanto que pacientes tratados com lapatinibe e capecitabina apresentaram maior incidência de síndrome mão-pé, náusea, vômito e diarréia (11).
O ensaio clínico TH3RESA, randomizou 602 pacientes com câncer de mama localmente avançado, recorrente ou metastático, irressecável, em uma proporção de 2:1 para receber T-DM1 ou uma terapia escolhida pelo médico (12,13). Todos os pacientes tiveram progressão em pelo menos dois regimes terapêuticos direcionados ao HER2 (com progressão em ambos os regimes contendo trastuzumabe e lapatinibe). A maioria dos pacientes designados para escolha do médico recebeu trastuzumabe em associação à quimioterapia citotóxica (68%). Comparados ao tratamento com a escolha do médico, os pacientes tratados com T-DM1 apresentaram melhora na sobrevida livre de progressão (mediana de 6,2 versus 3,3 meses; hazard ratio [HR] 0,53; IC95% de 0,42 a 0,66). Essa melhora na sobrevida livre de progressão foi observada tanto em relação aos pacientes expostos ao trastuzumabe como nos não expostos quando avaliamos o grupo randomizado para a escolha do médico. Também houve melhora na sobrevida global (mediana de 22,7 versus 15,8 meses; HR 0,68, IC95% de 0,54 a 0,85). Além disso, o tratamento com T-DM1 não foi associado a um aumento na incidência de eventos adversos graves (grau 3/4).
6.2 Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia: aumento da taxa de resposta, ganho em sobrevida livre de progressão da doença e ganho em sobrevida global estimado em cerca de 6 meses em relação ao tratamento com lapatinibe e capecitabina.
(...)
6.4 Conclusão técnica: desfavorável.
6.5 Justificativa:
Inicialmente, cabe contar que a avaliação de manutenção de tratamento já em uso configura uma decisão particularmente complexa. Apesar de avaliarmos o caso individual, entendemos que a conclusão da avaliação técnica deve alicerçar-se fundamentalmente na avaliação de benefícios a partir da literatura médica para pacientes de mesmo cenário clínico candidatos ao tratamento, tanto para questões de efetividade, custo-efetividade, e impacto orçamentário. Existe evidências do uso de trastuzumabe entansina como terapia sistêmica para pacientes com diagnóstico de carcinoma de mama HER2 positivo, previamente tratados com trastuzumabe, está embasado em um estudo de comparação com a combinação lapatinibe mais capecitabina, demonstrando benefícios clínicos nos desfechos de eficácia e segurança avaliados, com aumento marginal da sobrevida global (cerca de 6 meses) e da sobrevida livre de progressão (cerca de 3 meses).
Entretanto, como principais justificativas para um parecer desfavorável, cabem considerações de custo e custo-efetividade. nesse quesito o fármaco pleiteado apresenta um perfil muito desfavorável - ou seja, o benefício ganho com a sua incorporação não ultrapassa o benefício perdido pelo deslocamento de outras intervenções em saúde que poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos disponíveis ao sistema. Agências de avaliação de tecnologias de outros países recomendaram a incorporação do fármaco em seus sistemas apenas após acordo de redução de preço. No Brasil, o órgão público instituído para assessorar o Ministério da Saúde na incorporação de novas tecnologias no SUS (CONITEC) já realizou sua avaliação para o tratamento pleiteado estimando RCEI de mais de 450 mil reais por QALY ganho, além de elevado impacto orçamentário, impedindo assim a incorporação dessa tecnologia no cenário nacional.
No caso em tela, temos que a parte autora potencialmente obteve benefícios com uso desse medicamento, evidenciados pela descrição (compatível com dados da literatura) de controle de doença com o uso do tratamento pleiteado. Da mesma forma que na avaliação inicial de um tratamento, o potencial benefício de prolongar a terapia deve ser contraposto aos altos custos elevados das medicações - o custo anual é estimado em mais de R$ 350.000,00, indicando que mesmo que se mantenha a resposta apresentada o perfil de custo-efetividade da terapia permaneceria acima dos limiares propostos ao sistema público nacional.
Ressaltamos a imprescindibilidade da consideração dessas questões, não só na definição de política de saúde pública mas também em decisões individuais, sob risco de inadvertidamente prover atendimento privilegiado, com recursos públicos extraídos da coletividade - recursos públicos que, mesmo em países ricos, são finitos e possuem destinações orçamentárias específicas com pouca margem de realocação, e cuja destinação inadequada pode acarretar prejuízos à toda população assistida pelo SUS.
(grifou-se)
O medicamento está registrado na Anvisa para tratamento da doença que acomete a parte autora (nota técnica, itens 5.1 e 5.2). Não há genérico ou similar (item 5.3). A Conitec manifestou-se pela não incorporação do medicamento ao SUS (item 5.4). Não está previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde para a situação clínica do demandante (item 5.6).
A nota técnica, apesar de parecer desfavorável, pontuou que existem evidências de eficácia e segurança no tratamento com o uso de trastuzumabe entansina para o caso em tela. A conclusão desfavorável se sustenta na ausência de custo-efetividade do medicamento.
O Tribunal Regional Federal da 4ª Região já teve oportunidade de se manifestar sobre a imprescindibilidade do fármaco frente à doença que acomete a parte autora:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRASTUZUMABE ENTANSINA. PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. MEDIDAS DE CONTRACAUTELA. PRAZO DE CUMPRIMENTO. 1. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Em sessão plenária de 17/03/2010, no Agravo Regimental na Suspensão de Tutela Antecipada nº 175, o STF fixou os seguintes parâmetros para a solução das demandas que envolvem o direito à saúde: a) inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente; c) a aprovação do medicamento pela ANVISA; d) a não configuração de tratamento experimental. 2. A 1ª Seção do STJ, ao julgar o recurso repetitivo (REsp nº 1.657.156), definiu os critérios para fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS. 3. Não há direito incondicionado ao melhor tratamento disponível no mercado. Há direito ao tratamento adequado e somente nos casos em que se verifique que a alternativa postulada ao tratamento prestado no SUS é significativamente melhor, ou que o SUS se nega a qualquer tratamento, poder-se-á exigir o custeio por parte do Poder Público. 4. O Código de Processo Civil estabelece que as tutelas de urgência serão concedidas quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, consoante dispõe o artigo 300 do CPC. 5. CASO CONCRETO. Hipótese em que, presentes os pressupostos indispensáveis para a concessão da antecipação dos efeitos da tutela pretendida, nos termos do artigo 300 do CPC, deve ser deferida a medida liminar. 6. Foram estabelecidas medidas de contracautela e ampliado o prazo de cumprimento da obrigação. (TRF4, AG 5039207-63.2023.4.04.0000, DÉCIMA TURMA, Relatora CLÁUDIA CRISTINA CRISTOFANI, juntado aos autos em 27/02/2024)
EMENTA: DIREITO DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TRASTUZUMABE ENTANSINA. (KADCYLA®). ADENOCARCINOMA DE MAMA. ESGOTAMENTO DAS OPÇOES TERAPÊUTICAS. EFICÁCIA DA MEDICAÇÃO. NOTA TÉCNICA NATJUS. DIRECIONAMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. TEMA 793 DO STF. 1. O direito fundamental à saúde está reconhecido pela Constituição Federal, nos seus arts. 6º e 196, como legítimo direito social fundamental do cidadão, que deve ser garantido através de políticas sociais e econômicas. 2. Observando as premissas elencadas no julgado Suspensão de Tutela Antecipada n. 175 (decisão da Corte Especial no Agravo Regimental respectivo proferida em 17 de março de 2010, Relator o Ministro Gilmar Mendes), quando da avaliação de caso concreto, devem ser considerados, entre outros, os seguintes fatores: (a) a inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; (b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente; (c) a aprovação do medicamento pela ANVISA (só podendo ser relevado em situações muito excepcionais, segundo disposto nas Leis n.º 6.360/76 e 9.782/99) e (d) a não configuração de tratamento experimental. 3. Ainda, justifica-se a atuação judicial para garantir, de forma equilibrada, assistência terapêutica integral ao cidadão na forma definida pelas Leis nº 8.080/90 e 12.401/2011 de forma a não prejudicar um direito fundamental e, tampouco, inviabilizar o sistema de saúde pública. 4. Comprovado o esgotamento das opçoes terapêuticas oferecidas pelo SUS e comprovado por Nota Técnica expedida por perito via Convênio NATJUS, justifica-se a intervenção judicial para alcançar o medicamento à parte. 5. Por conta da solidariedade, a responsabilidade pelo cumprimento da decisão judicial é igual entre os demandados, sendo o caso de se apontar o órgão responsável pelo cumprimento e o direito de ressarcimento, nos termos do Tema 793 do STF, ressalvado que o ressarcimento se há de processar na esfera administrativa. (TRF4, AG 5039902-85.2021.4.04.0000, QUINTA TURMA, Relator FRANCISCO DONIZETE GOMES, juntado aos autos em 05/04/2022)
EMENTA: PREVIDENCIÁRIO. PRESTAÇÃO DE SAÚDE. TRASTUZUMABE ENTANSINA. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. CABIMENTO. 1. A elevada despesa aos cofres públicos não pode ser razão para impedir a concessão de medicamento que, embora não conste das listas de dispensação do Sistema Único de Saúde (SUS), atenda aos seguintes requisitos: (a) a inexistência de tratamento ou medicamento, similar ou genérico, oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem resultado prático ao paciente ou sua inviabilidade, em cada caso, devido a particularidades que apresenta; (b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento para a moléstia especificada; (c) a sua aprovação pela ANVISA; e (d) a não-configuração de tratamento experimental. 2. Uma vez demonstrado o esgotamento ou a ineficácia dos tratamentos disponbilizados na rede pública de saúde, é admitido o fornecimento de medicação cuja vantagem terapêutica para o caso concreto está evidenciada. (TRF4, AG 5001317-27.2022.4.04.0000, QUINTA TURMA, Relator OSNI CARDOSO FILHO, juntado aos autos em 04/05/2022) (grifou-se)
EMENTA: DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS. INADEQUAÇÃO DEMONSTRADA. IMPRESCINDIBILIDADE DO FÁRMACO. 1. A Constituição Federal de 1988, após arrolar a saúde como direito social em seu artigo 6º, estabelece, no art. 196, que a saúde é "direito de todos e dever do Estado", além de instituir o "acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 2. Os tribunais superiores estabeleceram pressupostos para a atuação judicial em matéria de saúde, dentre os quais: a) a necessidade de registro na ANVISA, ressalvadas situações muito excepcionais e observados determinados parâmetros; b) a imprescindibilidade do tratamento ou medicamento pleiteado para a doença que acomete o postulante; c) a inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; d) a não configuração de tratamento experimental. 3. A imprescindibilidade de fornecimento do medicamento ou do tratamento pela via judicial consiste na conjugação da necessidade e adequação do fármaco ou tratamento e da ausência de alternativa terapêutica. 4. Ante a demonstração da inadequação das alternativas terapêuticas ao quadro particular, bem como existindo comprovação científica acerca da eficácia do fármaco postulado para o tratamento da moléstia em questão, é de ser judicialmente deferida a sua dispensação. (TRF4, AG 5005889-26.2022.4.04.0000, SEXTA TURMA, Relatora TAÍS SCHILLING FERRAZ, juntado aos autos em 05/05/2022)
A respeito do custo-efetividade, adoto como razão de decidir os argumentos da Desembargadora Federal Taís Schilling Ferraz ao apreciar o caso acima ementado (Agravo de Instrumento Nº 5005889-26.2022.4.04.0000/RS):
Tenho que o custo, sobretudo o custo-efetividade, é certamente um dos elementos a ser considerado para a concessão judicial de medicamentos que não se encontram na lista RENAME, mas, segundo a jurisprudência, este não é o único elemento a ser considerado.
No presente caso, a requerente já foi submetida à quimioterapia e terapia hormonal, bem como ao anticorpo monoclonal trastuzumabe. Contudo houve progressão da doença, e nos termos dos laudos da médica assistente não há alternativa terapêutica disponível na rede pública para este estágio da doença.
Outrossim, embora a nota técnica seja desfavorável à dispensação, informa que o medicamento é indicado para a situação clínica da autora (neoplasia de mama HER-2 positivo, previamente tratada com trastuzumabe), havendo demonstração por meio de estudo científico de benefícios clínicos e aumento de sobrevida global.
Neste ponto, destaco que, embora o medicamento Trastuzumabe Entansina (TD-M1) não tenha sido até o momento incorporado ao SUS, a CONITEC nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas de Carcinoma de Mama refere haver estudos de fase III demonstrando superioridade significativa de sobrevida global:
(...)
O trastuzumabe-entansina (T-DM1) é o trastuzumabe ligado de forma covalente com a substância inibitória de microtúbulos DM1 (um derivado de maitansina) por meio do ligante tioéter estável MCC (4-[N-maleimidometil] ciclohexano-1-carboxilato). A entansina refere-se ao complexo DM1-MCC. A conjugação trastuzumabe-entansina confere seletividade às células tumorais com receptores HER-2 positivos, aumentando a veiculação da entansina nas células tumorais. O estudo EMILIA, de fase III, sobre a quimioterapia de segunda linha do câncer de mama avançado e em progressão após o uso de trastuzumabe em primeira linha, avaliou 991 pacientes para receber TDM-1 ou a combinação lapatinibe mais capecitabina. Com seguimento mediano de 19 meses, o estudo mostrou-se positivo em seu desfecho primário com diferença estatisticamente significativa em sobrevida global (SG: 30,9 versus 25,1 meses; HR=0,68; IC de 95%: 0,55-0,85; p< 0,001).(166)
O T-DM1 foi novamente pesquisado em outro estudo multicêntrico de fase III chamado TH3RESA2, que avaliou o papel do T-DM1 em pacientes com progressão de doença após duas ou mais 20 linhas de terapias anti-HER2, incluindo trastuzumabe e lapatinibe. Nele, 602 pacientes foram randomizadas (2:1) para receberem T-DM1 ou terapia de escolha do investigador. O estudo se mostrou positivo para o seu desfecho primário, com aumento da sobrevida global no grupo T-DM1(mediana 6·2 meses [IC 95% 5,59-6,87] versus 3·3 meses [2,89-4,14];HR=0,55; IC de 95%: 0,37-0,83; p= 0,003).(167)
(disponível em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/DDT/DDT-Carcinoma-de-mama_PORTARIA-CONJUNTA-N--5.pdf)
O conjunto probatório, em resumo, demonstra que:
1) o medicamento Trastuzumabe emtansina (Kadcyla) está indicado, pois a paciente apresenta a hiperexpressão de HER2, já efetuou a quimioterapia disponível no SUS e submeteu-se à tratamento adjuvante com Trastuzumabe, havendo progressão da doença;
2) as alternativas de tratamento disponíveis no SUS foram esgotadas, sendo o medicamento aprovado pela ANVISA;
3) o tratamento não é experimental e estudos randomizado de fase III confirmam sua eficácia;
4) há maior risco de morte e de progressão da doença sem a utilização do medicamento.
Partindo de tais premissas e considerando a imprescindibilidade do medicamento pleiteado, a qual foi atestada por profissional credenciado ao SUS, vinculado ao CACON, verifica-se a presença dos requisitos que autorizam a concessão da tutela antecipada, pois restou concretamente justificado o uso do fármaco postulado na hipótese.
O requisito da urgência, em casos de pleito que visa o fornecimento de medicamentos e/ou tratamentos médicos, consubstancia-se diante da gravidade do caso em análise, decorrente da doença que acomete a parte autora, bem assim da possibilidade do seu agravamento.
Nesta toada, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Novo CPC, deve ser deferida a medida.
Em conclusão, os documentos juntados aos autos e a nota técnica conduzem à existência de verossimilhança na alegação. Igualmente, em face do estágio atual da doença, o tratamento deve ser concedido neste momento, sob pena de comprometimento do resultado útil do processo.
Custeio. Reproduzo parte da decisão proferida nos autos do agravo de instrumento nº 501472119-2020.4.04.0000, evento 2, a fim de esclarecer a responsabilidade da União em relação ao custeio dos tratamentos oncológicos:
À União, quanto às ações relativas ao bloco de financiamento do SUS chamado de Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (AMACAH), caberá o financiamento do sistema, além de sua fiscalização e avaliação técnica de sua qualidade, conforme descrito no artigo 16, da Lei 8.080/90.
Portanto, percebe-se que, dentre as competências legais da União, referentes aos serviços relativos ao bloco de financiamento AMACAH, não se encontram a execução e prestação direta ao cidadão, uma vez que isso é atribuição do gestor local (estadual ou municipal).
Neste contexto, e considerando que os tratamentos oncológicos estão enquadrados como Procedimentos de Alta Complexidade do SIA/SUS- Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS e Procedimentos de Alta Complexidade do SIH/SUS-Sistema de Informações Hospitalares do SUS, integrantes dos Sistemas de Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar do Sistema Único de Saúde, conforme a Portaria 627, de 26 de abril de 2001 (anexos I e II), bem como que a Portaria 876/2013, em seu art. 8º, II, dispõe que cabe ao Ministério da Saúde garantir o financiamento para o tratamento do câncer, nos moldes das pactuações vigentes, deve ser reconhecido que a União é a responsável financeira pelo custeio de tratamentos oncológicos, nada obstante o medicamento e o serviço médico sejam exigíveis solidariamente de qualquer dos entes políticos.
Caberá ao Estado do Rio Grande do Sul, corréu no caso, a obrigação de adquirir e fornecer o medicamento a paciente no total necessário, competindo à União o reembolso dos custos, nos termos da legislação pertinente.
Em não havendo o fornecimento pelo Estado, viável o bloqueio de valores em conta de qualquer dos réus, sem prejuízo do eventual ressarcimento, junto à União, pelo Estado.
Trata-se de viabilizar o adimplemento da obrigação de forma mais eficaz e mais acessível ao beneficiário, evitando-se que eventual demora decorrente da burocracia do sistema venha a prejudicar o tratamento devido.
(grifou-se)
Aquisição do medicamento em espécie. Caso seja necessária a aquisição do medicamento a partir do bloqueio judicial de valor, considera-se aquisição a ser feita pelo poder público, ainda que por intermédio do hospital, pois o valor tem origem pública, e deve ser aplicado o CAP (Coeficiente de Adequação de Preço).
O CAP aplica-se não só a fabricantes, mas a quaisquer representantes, farmácias ou drogarias, nos termos da Resolução CMED nº 3, de 2 de março de 2011, uma vez que a origem da verba e o faturamento se dará em nome da União e aplica-se ao caso de medicamentos adquiridos em decorrência de determinação judicial:
Art. 1º As distribuidoras, as empresas produtoras de medicamentos, os representantes, os postos de medicamentos, as unidades volantes, as farmácias e drogarias, deverão aplicar o Coeficiente de Adequação de Preço - CAP ao preço dos produtos definidos no art. 2º desta Resolução, sempre que realizarem vendas destinadas a entes da administração pública direta e indireta da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios.
§1º O CAP, previsto na Resolução nº. 2, de 5 de março de 2004, é um desconto mínimo obrigatório a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos destinadas aos entes descritos no caput.
§2º A aplicação do CAP sobre o Preço Fábrica – PF resultará no Preço Máximo de Venda ao Governo – PMVG.
§3º O CAP será aplicado sobre o PF.
(...)
Art. 2º O CAP poderá ser aplicado ao preço de produtos, de acordo com decisão do Comitê Técnico-Executivo, nos seguintes casos:
I- Produtos que estejam ou venham a ser incluídos no “Programa de Componente Especializado da Assistência Farmacêutica”, conforme definido na Portaria nº. 2.981, de 26 de novembro de 2009;
II- Produtos que estejam ou venham a ser incluídos no Programa Nacional de DST/AIDS.
III- Produtos que estejam ou venham a ser incluídos no Programa de Sangue e Hemoderivados.
IV- Medicamentos antineoplásicos ou medicamentos utilizados como adjuvantes no tratamento do câncer.
V- Produtos comprados por força de ação judicial, independente de constarem da relação de que trata o § 1º deste artigo.
(...)
(grifou-se)
Neste caso, a farmácia deverá conceder o desconto decorrente da incidência do coeficiente de adequação de preços (CAP) sobre o preço de fábrica (PF), respeitando assim o preço máximo de venda ao governo (PMVG), que, em geral, é consideravelmente inferior àquele adotado na venda a particular. A aquisição operacionalizada pelo hospital ou pela parte autora em decorrência da inércia dos entes públicos não é razão para a não aplicação do CAP e o hospital ou a parte autora deverá informar ao juízo eventual recusa do fornecedor na aplicação do CAP, o que poderá ensejar a aplicação das sanções previstas na Lei nº 10.742/2003 e na Lei nº 8.078/90.
Caso seja necessária a realização de bloqueio judicial de valor, fica condicionado à apresentação de três orçamentos atualizados, conforme os termos da Resolução CMED nº 3, de 2 de março de 2011.
Ante o exposto, defiro a antecipação dos efeitos da tutela para determinar ao Estado do Rio Grande do Sul que, por intermédio da Farmácia do Estado, providencie o fornecimento do medicamento trastuzumabe entansina, na quantidade de 210 mg a cada 21 dias (receita médica no ), pelo período de seis ciclos, cabendo à União ressarcir administrativamente ao Estado 100% do valor.
Prazo para cumprimento: 10 (dez) dias.
No caso dos autos, a parte autora, com 64 anos, foi diagnosticada com câncer de mama, ECOG 0, HER-2 positivo, e foi submetida à primeira linha de quimioterapia com trastuzumabe, em tratamento na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (CACON). Em abril de 2023, foi confirmada a progressão da doença, fazendo-se a solicitação do trastuzumabe entansina ().
A nota técnica, embora desfavorável, pontuou que existem evidências de eficácia e segurança no tratamento com o uso de trastuzumabe entansina para o caso em tela. A conclusão desfavorável se sustenta na ausência de custo-efetividade do medicamento.
Assim, resta demonstrada a imprescindibilidade do medicamento e a ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS.
No mesmo sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRASTUZUMABE ENTANSINA. PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. MEDIDAS DE CONTRACAUTELA. PRAZO DE CUMPRIMENTO. 1. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Em sessão plenária de 17/03/2010, no Agravo Regimental na Suspensão de Tutela Antecipada nº 175, o STF fixou os seguintes parâmetros para a solução das demandas que envolvem o direito à saúde: a) inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente; c) a aprovação do medicamento pela ANVISA; d) a não configuração de tratamento experimental. 2. A 1ª Seção do STJ, ao julgar o recurso repetitivo (REsp nº 1.657.156), definiu os critérios para fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS. 3. Não há direito incondicionado ao melhor tratamento disponível no mercado. Há direito ao tratamento adequado e somente nos casos em que se verifique que a alternativa postulada ao tratamento prestado no SUS é significativamente melhor, ou que o SUS se nega a qualquer tratamento, poder-se-á exigir o custeio por parte do Poder Público. 4. O Código de Processo Civil estabelece que as tutelas de urgência serão concedidas quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, consoante dispõe o artigo 300 do CPC. 5. CASO CONCRETO. Hipótese em que, presentes os pressupostos indispensáveis para a concessão da antecipação dos efeitos da tutela pretendida, nos termos do artigo 300 do CPC, deve ser deferida a medida liminar. 6. Foram estabelecidas medidas de contracautela e ampliado o prazo de cumprimento da obrigação. (TRF4, AG 5039207-63.2023.4.04.0000, DÉCIMA TURMA, Relatora CLÁUDIA CRISTINA CRISTOFANI, juntado aos autos em 27/02/2024)
PREVIDENCIÁRIO. PRESTAÇÃO DE SAÚDE. TRASTUZUMABE ENTANSINA. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. CABIMENTO. 1. A elevada despesa aos cofres públicos não pode ser razão para impedir a concessão de medicamento que, embora não conste das listas de dispensação do Sistema Único de Saúde (SUS), atenda aos seguintes requisitos: (a) a inexistência de tratamento ou medicamento, similar ou genérico, oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem resultado prático ao paciente ou sua inviabilidade, em cada caso, devido a particularidades que apresenta; (b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento para a moléstia especificada; (c) a sua aprovação pela ANVISA; e (d) a não-configuração de tratamento experimental. 2. Uma vez demonstrado o esgotamento ou a ineficácia dos tratamentos disponbilizados na rede pública de saúde, é admitido o fornecimento de medicação cuja vantagem terapêutica para o caso concreto está evidenciada. (TRF4, AG 5001317-27.2022.4.04.0000, QUINTA TURMA, Relator OSNI CARDOSO FILHO, juntado aos autos em 04/05/2022) (grifou-se)
Com relação a observância do PMVG e do CAP na aquisição de medicamento, diante do descumprimento da ordem de aquisição de medicamentos, a jurisprudência deste Tribunal é firme no sentido de que é descabido compelir a pessoa natural a obter as mesmas condições de negociação destinadas a favorecer as compras pela Administração Pública, por representar ônus excessivo àquele que deixou de ser contemplado com a medicação necessária à melhoria de seu quadro clínico (TRF4, AG 5021693-68.2021.4.04.0000, Turma Regional Suplementar de SC, Relator Celso Kipper, juntado aos autos em 31/08/2021).
No mais, verifico que a denominação comum brasileira já foi utilizada, o prazo fixado é adequado à urgência do caso e houve fixação de contracautelas.
Outrossim, é cediço que a decisão poderá ser revista a qualquer momento, devendo também haver o prestigiamento da jurisdição de primeiro grau, exercida por magistrado que está em contato direto com a causa, de modo que suas decisões interlocutórias são vocacionadas, como regra, a persistir até que haja solução definitiva do processo.
Do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.
Não há razões para se alterar o entendimento explicitado na decisão acima transcrita.
No que se refere ao alto custo do tratamento, importa destacar que, embora não possa ser desconsiderado, não é motivo, por si só, para negar o respectivo fornecimento judicial, quando ficar demonstrada a imprescindibilidade, adequação e esgotamento das diretrizes terapêuticas estabelecidas nos protocolos do SUS, como já decidido pelo Min. Gilmar Mendes, na STA nº 175 AgR/CE, nos seguintes termos: "o alto custo de um tratamento ou de um medicamento que tem registro na ANVISA não seria suficiente para impedir o seu fornecimento pelo poder público".
Acrescente-se que o Trastuzumabe Entansina já foi deferido para casos análogos por este Tribunal:
SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TRASTUZUMABE ENTANSINA. NEOPLASIA DE MAMA. IMPRESCINDIBILIDADE E ADEQUAÇÃO. TRATAMENTO EM UNACON/CACON. PRESUNÇÃO DE ACERTO PARA FINS DE TUTELA DE URGÊNCIA. 1. Caso em que, malgrado não tenha havido perícia e o parecer técnico do NATJUS nacional ter conclusão desfavorável, observa-se que a agravante está em tratamento adjuvante do câncer de mama HER2 - positivo operado, em estágio III, com doença residual na peça cirúrgica, após tratamento neoadjuvante, sendo indicado o uso do fármaco Trastuzumabe Entansina, que já foi incorporado ao SUS. 2. No que tange à necessidade de realização de perícia prévia ao deferimento da medida de urgência, esta Turma tem flexibilizado tal exigência quando a parte realiza seu tratamento oncológico pelo SUS, em instituição credenciada como CACON/UNACON, porquanto se presume, nesses casos, o acerto da prescrição médica. 3. Precedentes desta Turma de deferimento do fármaco em casos semelhantes. 4. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar a tese firmada no julgamento do Tema 793 pelo Supremo Tribunal Federal, quando estabelece a necessidade de se identificar o ente responsável a partir dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização do SUS, relaciona-se ao cumprimento de sentença (AgInt no CC n.º 166.964/RS, Rel. Min. Og Fernandes, 1ª Seção, j. 23/10/2019). 5. Levando em conta que o objeto do expediente originário consiste no fornecimento de medicação oncológica, a responsabilidade financeira de custear o aludido fármaco recai sobre a União. 6. No tocante à forma de ressarcimento, aplicável o entendimento desta Turma no sentido de que "eventual ressarcimento, a cargo da União, pode se dar na via administrativa. Nada impede, porém, em havendo inércia do ente federal, que o Estado de Santa Catarina proponha execução judicial, a ser distribuída por dependência ao caderno processual originário, com seguimento em autos apartados" (AI n.º 5058450-95.2020.4.04.0000, Relator Desembargador Federal CELSO KIPPER, juntado aos autos em 22-07-2021). (TRF4, AG 5012426-67.2024.4.04.0000, NONA TURMA, Relator SEBASTIÃO OGÊ MUNIZ, juntado aos autos em 09/07/2024)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DA SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRASTUZUMABE ENTANSINA. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. IMPRESCINDIBILIDADE. DEMONSTRAÇÃO. Hipótese em que restou demonstrado que é imprescindível a concessão do medicamento Trastuzumabe Entansina para tratamento de neoplasia maligna de mama. (TRF4, AG 5037703-22.2023.4.04.0000, NONA TURMA, Relator PAULO AFONSO BRUM VAZ, juntado aos autos em 17/04/2024)
PREVIDENCIÁRIO. PRESTAÇÃO DE SAÚDE. TRASTUZUMABE ENTANSINA. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. CABIMENTO. CONTRACAUTELAS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. 1. A elevada despesa aos cofres públicos não pode ser razao para impedir a concessão de medicamento que, embora não conste das listas de dispensação do Sistema Único de Saúde (SUS), atenda aos seguintes requisitos: (a) a inexistência de tratamento ou medicamento, similar ou genérico, oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem resultado prático ao paciente ou sua inviabilidade, em cada caso, devido a particularidades que apresenta; (b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento para a moléstia especificada; (c) a sua aprovação pela ANVISA; e (d) a não-configuração de tratamento experimental. 2. Uma vez demonstrado o esgotamento ou a ineficácia dos tratamentos disponbilizados na rede pública de saúde, é admitido o fornecimento de medicação cuja vantagem terapêutica para o caso concreto está evidenciada. 3. A concessão de fármaco de elevado custo por tempo indeterminado exige a adoção de medidas de contracautela, a fim de garantir o exato cumprimento da decisão judicial, inclusive de ofício. 4. Nas ações que possuem por objeto a prestação de serviço de saúde, o proveito econômico é inestimável, o que impõe a aplicação do art. 85, §8º, do Código de Processo Civil, o qual autoriza o arbitramento dos honorários advocatícios sucumbenciais conforme a apreciação equitativa do magistrado. (TRF4, AC 5010503-17.2022.4.04.7100, QUINTA TURMA, Relator OSNI CARDOSO FILHO, juntado aos autos em 22/03/2024)
Nessa linha, presentes os requisitos fixados pelo Superior Tribunal de Justiça, acertada a sentença ao deferir o medicamento postulado.
Direcionamento da obrigação e do custeio
Considerando o disposto no Tema 793 do STF, é solidária a responsabilidade dos réus pela implementação do tratamento.
No entanto, conforme decidido naquela oportunidade, impõe ao juízo direcionar o cumprimento da obrigação conforme as regras de repartição de competência do SUS, o que impõe verificar se o medicamento é ou não padronizado.
In casu, deve a União suportar a integralidade do ônus financeiro, por se tratar de medicamento oncológico, não incorporado aos protocolos terapêuticos do SUS.
Destaco que a divisão pro rata do financiamento da prestação sanitária não se faz possível. Cabe aos entes federativos o acerto de contas na via administrativa, com ressarcimento integral pela União das despesas realizadas para atender ao comando judicial, por ser ela a responsável financeira final, conforme dispõe o artigo 8°, II, da Portaria MS 876/2013, visto que se pleiteia medicamento oncológico e não há disposição em contrário pela comissão tripartite.
Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal:
DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PERÍCIA MÉDICA. IMPRESCINDIBILIDADE. EFICÁCIA SUPERIOR. ALTERNATIVA DO SUS. ADEQUAÇÃO. CUSTO-EFETIVIDADE. OBRIGAÇÃO. DIRECIONAMENTO. 1. A Constituição Federal de 1988, após arrolar a saúde como direito social em seu artigo 6º, estabelece, no art. 196, que a saúde é "direito de todos e dever do Estado", além de instituir o "acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 2. Os tribunais superiores estabeleceram pressupostos para a atuação judicial em matéria de saúde, dentre os quais: a) a necessidade de registro na ANVISA, ressalvadas situações muito excepcionais e observados determinados parâmetros; b) a imprescindibilidade do tratamento ou medicamento pleiteado para a doença que acomete o postulante; c) a inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; d) a não configuração de tratamento experimental. 3. A perícia médica não é indispensável para solução de todos os processos que tratam do direito à saúde, nem é condição para o exame de pedidos que tratam de situações de urgência. 4. A imprescindibilidade do fornecimento do medicamento ou do tratamento pela via judicial consiste na conjugação da necessidade e adequação do fármaco ou tratamento e da ausência de alternativa terapêutica. 5. Ante a demonstração da inadequação das alternativas terapêuticas ao quadro particular, bem como existindo comprovação científica acerca da eficácia do fármaco postulado para o tratamento da moléstia em questão, é de ser judicialmente deferida a sua dispensação. 6. Análises de custo-efetividade, feitas a partir de critérios arbitrários e sem base em parâmetros objetivos mínimos, não são suficientes para obstar a dispensação em caso de efetividade de medicamento e inexistência de alternativas terapêuticas. 7. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do Tema 793, fixou tese no sentido de que "os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro." 8. Uma vez que os tratamentos oncológicos estão enquadrados como Procedimentos de Alta Complexidade e que cabe ao Ministério da Saúde garantir o financiamento para o tratamento do câncer, nos moldes das pactuações vigentes, deve ser reconhecido que a União é a responsável financeira pelo custeio de tratamentos oncológicos, nada obstante o fornecimento do medicamento e do serviço médico sejam exigíveis solidariamente dos entes políticos, como estratégia de ampliação do acesso à saúde. Eventual ressarcimento das despesas entre os entes federados deverá ser objeto de acertamento na via administrativa. (TRF4, AG 5017435-44.2023.4.04.0000, SEXTA TURMA, Relatora TAÍS SCHILLING FERRAZ, juntado aos autos em 24/08/2023)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO INCORPORADO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. ATRIBUIÇÕES, CUSTEIO E REEMBOLSO DAS DESPESAS. 1. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro. 2. Nesse contexto, deve ser reconhecido que a União é a responsável financeira pelo custeio de tratamentos de alto custo, nada obstante o medicamento e o serviço médico sejam exigíveis solidariamente contra o Estado e a União. No entanto, reconhecida a solidariedade entre os réus, nada impede que o magistrado busque o cumprimento da tutela de um dos responsáveis. Cumpre referir, por fim, que eventual acerto de contas que se fizer necessário, deverá ocorrer na esfera administrativa. 3. Nos casos em que se discute fornecimento de tratamento oncológico, cabe à UNIÃO FEDERAL a responsabilidade pelo cumprimento da medida - seja procedendo a compra do medicamento, seja ressarcindo os recursos ao ESTADO DO PARANÁ caso este o adquira - de modo que o direcionamento deve ser feito de forma excepcional, ou seja, quando não se conseguir recursos federais. 4. Na hipótese, não justifica direcionar o cumprimento do fornecimento do medicamento ao Estado para que somente depois este pleiteie o seu ressarcimento, sobretudo diante do quadro geral de escassez de recursos, devendo o Juiz promover o direcionamento ao responsável primário. Precedentes do STF. (TRF4, AG 5008627-50.2023.4.04.0000, DÉCIMA TURMA, Relatora CLÁUDIA CRISTINA CRISTOFANI, juntado aos autos em 07/06/2023)
Bloqueio de valores
A Primeira Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial nº 1.069.810-RS, submetido à sistemática de recurso repetitivo, consolidou o entendimento no sentido de que é cabível o bloqueio de verba pública em ação em que pleiteado o fornecimento de medicamentos, quando não houver o cumprimento espontâneo da decisão judicial, como se vê a seguir:
PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL. ADOÇÃO DE MEDIDA NECESSÁRIA À EFETIVAÇÃO DA TUTELA ESPECÍFICA OU À OBTENÇÃO DO RESULTADO PRÁTICO EQUIVALENTE. ART. 461, § 5º. DO CPC. BLOQUEIO DE VERBAS PÚBLICAS. POSSIBILIDADE CONFERIDA AO JULGADOR, DE OFÍCIO OU A REQUERIMENTO DA PARTE. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. ACÓRDÃO SUBMETIDO AO RITO DO ART. 543-C DO CPC E DA RESOLUÇÃO 08/2008 DO STJ. 1. Tratando-se de fornecimento de medicamentos, cabe ao Juiz adotar medidas eficazes à efetivação de suas decisões, podendo, se necessário, determinar até mesmo, o sequestro de valores do devedor (bloqueio), segundo o seu prudente arbítrio, e sempre com adequada fundamentação. 2. Recurso Especial provido. Acórdão submetido ao regime do art.543-C do CPC e da Resolução 08/2008 do STJ. (REsp nº 1069810-RS, Primeira Seção, Rel. Min. Napoleão Nunes Maia Filho, julgado em 23-10-13, DJe 06-11-13).
A concretização da medida constritiva, como regra, deve atingir verbas vinculadas ao sistema público de saúde, ou seja, valores originariamente destinados à saúde, uma vez que a alocação de recursos públicos compete, primariamente, aos Poderes Executivo e Legislativo (arts. 165 e 166 da CRFB), respeitados os ditames constitucionais. Nessa linha, orienta-se a jurisprudência desta Corte:
ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. BLOQUEIO DE VALORES. CONTAS DA UNIÃO DIVERSAS DO FUNDO NACIONAL DE SAÚDE. PENA DE MULTA. CABIMENTO. I. É cabível o bloqueio de verba pública em ação que pleiteia o fornecimento de medicamentos, aplicável nas hipóteses de descumprimento da determinação judicial. II. A medida constritiva deve atingir somente verbas vinculadas ao sistema público de saúde, ou seja, valores originariamente destinados à saúde. Precedentes. III. Não há que se falar em inaplicabilidade de multa diária, inexistindo qualquer vedação no que se refere à cominação de astreinte contra a Fazenda Pública, em caso de descumprimento de ordem judicial. (AG nº 5042487-52.2017.4.04.0000, Terceira Turma, Rel. Des. Federal Rogerio Favreto, juntado aos autos em 22-02-18).
ADMINISTRATIVO. SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DESCUMPRIMENTO. BLOQUEIO DE VALORES. VALORES ESTRANHOS AO FUNDO NACIONAL DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Nas ações de prestação de serviço de saúde é possível a determinação de bloqueio de valores quando evidenciado o descumprimento da ordem judicial, descabendo essa medida quando o descumprimento é apenas presumido. 2. Para a efetivação da tutela de urgência em ações de prestação de serviço de saúde, descabido o sequestro de valores em contas públicas cujos valores não são oriundos do Fundo Nacional de Saúde, uma vez que possuem destinação orçamentária diversa do objeto da lide. Apenas o montante do Fundo Nacional de Saúde é que poderá ser manejado nas ações judiciais de saúde. (AG nº 5072000-65.2017.4.04.0000, Quarta Turma, Des. Federal Luís Alberto D Azevedo Aurvalle, unânime, juntado aos autos em 21-02-18).
A assistência à saúde, por sua imprescindibilidade à concretização do direito à vida digna, justifica, contudo, a adoção das medidas necessárias e eficazes diante do descumprimento da ordem pelo Poder Público. Oportuno acrescentar que entraves relacionados ao sequestro de valores poderiam ser solucionados com razoável simplicidade, se os entes públicos aderissem ao cadastramento de conta específica para bloqueios - medida que é regulamentada pelo Conselho Nacional de Justiça desde longa data (Resolução nº 61-08 do CNJ).
Com relação ao bloqueio de valores a serem restituídos aos cofres públicos, cumpre notar que a ordem judicial está direcionada a verba que, originariamente, serviria ao pagamento de valores decorrentes de condenações judiciais impostas à Fazenda Pública Federal, mas que, em virtude de cancelamentos ou retificações de requisições já expedidas, será devolvida ao Tribunal (e, posteriormente, ao Tesouro Nacional), nos termos do art. 37 da Resolução nº 458, de 04-10-17, do CJF. Não se trata, portanto, de hipótese prevista na Lei nº 13.463-17 - que dispõe sobre o cancelamento de precatórios e RPVs pagos há mais de dois anos, sem levantamento pela parte -, ou numerário a ser utilizado para o pagamento de requisições já inscritas. Em vez disso, o sequestro recai sobre importância que foi julgada indevida pelo juízo requisitante.
Nesse contexto, considerando que a verba perdeu sua destinação orçamentária original - o que afasta o argumento de que se estaria utilizando, por via transversa, valores vocacionados ao pagamento de requisições (precatórios e RPVs - art. 100 da CRFB) -, não subsiste óbice ao seu aproveitamento justamente para o cumprimento de decisão judicial que visa a concretizar o direito fundamental à saúde.
Cabe destacar que tendo em vista o que decidido pelo STF quando do julgamento da ADI 5755/DF, não é possível o sequestro de valores não levantados pelo credor, mas permanece hígida, convém repetir, a constrição de montantes de precatórios ou RPVs retificados a menor.
Em apoio a esse entendimento o seguinte precedente:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DA SAÚDE. BLOQUEIO DE VERBA PÚBLICA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL. SEQUESTRO DE PRECATÓRIOS CANCELADOS. IMPOSSIBILIDADE. 1. Após o julgamento, pelo Supremo Tribunal Federal, da ADI 5755/DF, que declarou a inconstitucionalidade material do art. 2º, caput e § 1º, da Lei nº 13.463/2017, não se mostra mais possível o sequestro judicial de verbas referentes ao cancelamento de precatórios ou de RPVs, já que tais montantes não são mais revertidos à União. 2. Permanece hígida, entretanto, a constrição de montantes de precatórios ou de RPVs retificados a menor. (TRF4, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5007227-98.2023.4.04.0000, 9ª Turma, Desembargador Federal PAULO AFONSO BRUM VAZ, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 17/05/2023).
Ônus sucumbenciais
A sucumbência, enquanto consequência inevitável do êxito da parte, atrai a condenação em honorários advocatícios à parte contrária. A matéria é detalhada no Código de Processo Civil (art. 85, CPC).
Quanto à titularidade, os honorários são incorporados ao patrimônio do advogado do vencedor (art. 85, §14, CPC) e devem ser arcados pelo vencido. Na hipótese de litisconsórcio passivo, os vencidos são responsáveis pelo pagamento de forma proporcional (pro rata).
No caso concreto, em se tratando de obrigação solidária dos entes federativos demandados, devem ser condenados ambos os réus nos ônus sucumbenciais, ainda que haja direcionamento da obrigação a apenas um deles.
Nesse sentido:
SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DUPILUMABE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. IMPRESCINDIBILIDADE E ADEQUAÇÃO. COMPROVAÇÃO. RESPONSABILIDADE FINANCEIRA. HONORÁRIOS. 1. Segundo a jurisprudência dos Tribunais Superiores, para que o Poder Público seja compelido ao fornecimento de tratamento de saúde é necessário comprovar: a inexistência de tratamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS; havendo tratamento pelo SUS, que o mesmo tenha sido realizado, sem êxito, pelo postulante, ou que por razões médicas não lhe seja recomendado; demonstração da adequação e necessidade do tratamento pleiteado para a doença que acomete o postulante; existência de registro do medicamento na ANVISA; não configuração de tratamento experimental. 2. Preenchidos os requisitos exigidos, impõe-se a manutenção da sentença de procedência. 3. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar a tese firmada no julgamento do Tema 793 pelo Supremo Tribunal Federal, quando estabelece a necessidade de se identificar o ente responsável a partir dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização do SUS, relaciona-se ao cumprimento de sentença (AgInt no CC n.º 166.964/RS, Rel. Min. Og Fernandes, 1ª Seção, j. 23/10/2019), razão pela qual compete ao juízo da execução o encargo de direcionar o cumprimento da ordem judicial. 4. Levando em conta que o objeto do expediente originário consiste no fornecimento de tratamento de alto custo, e que a incorporação de novas tecnologias ao SUS compete ao Ministério da Saúde, nos termos do art. 19-Q da Lei n.º 8.080/90, a responsabilidade financeira de custear o aludido fármaco recai sobre a União. Assim, sendo da União a responsabilidade exclusiva pelo financiamento, impõe-se assegurar o direito do Estado de Santa Catarina e do Município ao ressarcimento de valores que eventualmente tenham suportado. 5. No tocante à forma de ressarcimento, aplicável o entendimento desta Turma no sentido de que "eventual ressarcimento, a cargo da União, pode se dar na via administrativa. Nada impede, porém, em havendo inércia do ente federal, que o Estado de Santa Catarina proponha execução judicial, a ser distribuída por dependência ao caderno processual originário, com seguimento em autos apartados" (AI n.º 5058450-95.2020.4.04.0000, Relator Desembargador Federal CELSO KIPPER, juntado aos autos em 22-07-2021). 6. A aplicação do CAP remanesce adstrita às compras realizadas por determinadas pessoas jurídicas de direito público, de forma que compete ao réu adotar todas as medidas administrativas necessárias para fornecimento do medicamento à parte autora. O ocupante do polo passivo da ação é que deve se ater ao parâmetros de precificação insculpidos na norma de regência, até porque a ordem de fornecimento a ele foi expressamente direcionada. 7. Segundo o entendimento desta Turma, a fixação dos honorários advocatícios, nas demandas desta natureza, deve ser feita com base no § 8º do artigo 85 do Código de Processo Civil, por apreciação equitativa, cujo montante está sendo fixado em R$ 5.000,00 pro rata, independente dos entes que integram a lide. 8. Destaque-se que esta Turma, nas demandas envolvendo o Direito da Saúde, em recente julgado, entendeu por elevar a verba honorária para o patamar entre R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e R$ 20.000,00 (vinte mil reais), considerando os parâmetros dos incisos do § 2º do art. 85 do CPC ((TRF4, AC 5001117-44.2019.4.04.7204, NONA TURMA, Relator PAULO AFONSO BRUM VAZ, juntado aos autos em 21/11/2022). 9. Esta Turma firmou o entendimento de que "o art. 85, parágrafo 8º-A, do CPC não se aplica às sentenças publicadas antes da alteração legislativa", como no caso. 10. Em que pese a responsabilidade financeira pelo fornecimento do fármaco seja da União, os honorários devem ser fixados pro rata, por força da solidariedade existente entre os três entes da federação em matéria de saúde, independente dos entes que integram a lide, conforme precedentes deste Tribunal. (TRF4, AC 5000742-81.2021.4.04.7201, NONA TURMA, Relator SEBASTIÃO OGÊ MUNIZ, juntado aos autos em 11/10/2023)
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SUNITINIBE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DO RIM. DECISÃO FAVORÁVEL DA CONITEC. INCORPORAÇÃO AO SUS. ADEQUAÇÃO DO MEDICAMENTO COMPROVADA. CONCESSÃO JUDICIAL DO FÁRMACO POSTULADO. POSSIBILIDADE. TRATAMENTO INICIADO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PERÍCIA PRÉVIA. ATRIBUIÇÕES, CUSTEIO E REEMBOLSO DAS DESPESAS ENTRE OS RÉUS. APLICAÇÃO DO CAP. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO. 1. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. As normas relativas ao direito à saúde devem ser analisadas e interpretadas de forma sistêmica, visando à máxima abrangência e ao amplo acesso aos direitos sociais fundamentais. 2. Tratando-se de direito essencial, incluso no conceito de mínimo existencial, inexistirá empecilho jurídico para que o Judiciário estabeleça a inclusão de determinada política pública nos planos orçamentários do ente político, mormente quando não houver comprovação objetiva da incapacidade econômico-financeira de pessoa estatal. 3. Em sessão plenária de 17/03/2010, no Agravo Regimental na Suspensão de Tutela Antecipada nº 175, o STF fixou os seguintes parâmetros para a solução das demandas que envolvem o direito à saúde: a) inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente; c) a aprovação do medicamento pela ANVISA; d) a não configuração de tratamento experimental. 4. Mais recentemente, a 1ª Seção do STJ, ao julgar o REsp nº 1.657.156, definiu os critérios para fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, exigindo, para tanto, a presença cumulativa dos seguintes requisitos: 1) comprovação por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; 2) incapacidade financeira de arcar com o custo de medicamento prescrito; e 3) existência de registro na Anvisa do medicamento. 5. Indispensável, em primeira linha, nos casos onde se pretende o fornecimento de fármaco oncológico, submissão do paciente a tratamento perante unidades de CACON ou UNACON, uma vez que o atendimento por estas não se resume a entrega do medicamento para a moléstia específica, mas o tratamento integral do paciente. 6. CASO CONCRETO. Na hipótese em exame, os documentos juntados com a inicial demonstram que a parte autora se submete a tratamento na rede pública de saúde, através do Hospital São Vicente de Guarapuava/PR, entidade credenciada como CACON/UNACON. Registre-se, ainda, que o relatório médico foi elaborado por profissional especialista na moléstia que acomete o paciente, vinculado à referida instituição, cujo corpo médico é o competente para indicar a medicação adequada ao seu tratamento. 7. Tratando-se de medicamento incorporado ao SUS, após análise favorável da CONITEC, e constando nos autos que a parte autora é portadora de portadora de neoplasia maligna do rim metastático, vê-se que se enquadra no caso para o qual foi incorporada a medicação ao SUS, confirmando a adequação e a pertinência do pedido, cabível a dispensação do fármaco. 8. Considerando que o tratamento postulado já teve início, é devida a dispensação judicial, sobretudo pela observância do princípio da dignidade da pessoa humana, uma vez que não seria razoável a suspensão do tratamento nesta fase, salvo comprovada ineficácia. 9. PERÍCIA PRÉVIA. A perícia não é, de plano, indispensável para a resolução dos processos que tratam do direito à saúde. Basta utilizar-se dos vários instrumentos já disponíveis para auxílio dos magistrados na tomada de decisão quanto ao caso concreto. Isso confere maior celeridade e otimização ao processo judicial, bem como reduz as despesas, diante do alto custo das perícias médicas. Na hipótese, a documentação médica carreada aos autos do processo é suficientemente hábil a firmar o convencimento do Juízo acerca da imprescindibilidade e eficácia da droga demandada. 10. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro. 11. Nesse contexto, deve ser reconhecido que a União é a responsável financeira pelo custeio de tratamentos de alto custo, nada obstante o medicamento e o serviço médico sejam exigíveis solidariamente contra o Estado e a União. No entanto, reconhecida a solidariedade entre os réus, nada impede que o magistrado busque o cumprimento da tutela de um dos responsáveis. Cumpre referir, por fim, que eventual acerto de contas que se fizer necessário, deverá ocorrer na esfera administrativa. 12. APLICAÇÃO DO CAP. Hipótese em que deve ser aplicado o CAP (Coeficiente de Adequação de Preço) por se tratar de compra realizada pelo Poder Público, ainda que por intermédio de particular, e, se for o caso, a compra deve ser realizada diretamente pelo hospital onde a autora faz seu tratamento. No entanto, tal fato não pode ser impeditivo para o cumprimento imediato da decisão, tampouco impor à parte autora a assunção do ônus de obter tal desconto que, consoante o ordenamento que rege a matéria, não lhe é destinado. Logo, a exigência da aplicabilidade de tal desconto deve recair à União. 13. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. Conforme entendimento adotado nesta Décima Turma, em demandas que tratam da prestação de serviços à saúde, cujo valor é inestimável, os honorários advocatícios devem ser fixados no patamar entre R$ 3.000,00 (três mil reais) e R$ 5.000,00 (cinco mil reais), dependendo da complexidade da causa, dividindo-se pro rata o ônus entre os sucumbentes. 14. Na hipótese, considerando a complexidade da causa, impõe-se reduzir os honorários advocatícios de sucumbência arbitrados na origem, observando se tratar de caso que não destoa em dificuldades das demais demandas repetitivas similares e de célere tramitação. (TRF4, AC 5004184-87.2023.4.04.7006, DÉCIMA TURMA, Relatora CLÁUDIA CRISTINA CRISTOFANI, juntado aos autos em 09/10/2023)
Estando preenchidos os requisitos estabelecidos pela Segunda Seção do STJ no julgamento do AgInt nos EREsp 1.539.725/DF (não conhecimento integral ou desprovimento do recurso interposto pela parte já condenada ao pagamento de honorários na origem, em decisão publicada na vigência do CPC/2015), o percentual dos honorários advocatícios devidos pelos réus deverá ser majorado em 50% sobre o valor fixado pelo Juízo a quo, em razão do improvimento do recurso.
Prequestionamento
Dou por prequestionada a matéria versada nos dispositivos legais e constitucionais referidos, nos termos das razões de decidir já externadas no voto, deixando de aplicar aqueles não expressamente mencionados no acórdão e/ou tidos como aptos a fundamentar o pronunciamento judicial em sentido diverso do declinado.
Ante o exposto, voto por negar provimento às apelações, na forma da fundamentação.
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Apelação Cível Nº 5000473-49.2024.4.04.7100/RS
RELATORA: Juíza Federal ANA PAULA DE BORTOLI
EMENTA
APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. MEDICAMENTOS. TRASTUZUMABE ENTANSINA. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA METASTÁTICA. CABIMENTO. CUSTEIO DA OBRIGAÇÃO. ÔNUS SUCUMBENCIAIS.
- O Superior Tribunal de Justiça em julgamento realizado sob a sistemática dos recursos repetitivos assentou que a concessão de remédios não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa da comprovação da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento; da ineficácia do tratamento fornecido pelo sistema público de saúde; da incapacidade financeira do postulante e da existência de registro na ANVISA (REsp 1657156/RJ, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Seção, julgado em 25/04/2018, DJe 04/05/2018).
- Caso concreto em que restou demonstrada a adequação do tratamento com Trastuzumabe entansina para diagnóstico de neoplasia maligna de mama metastática.
- Conforme decidido no Tema 793 do Supremo Tribunal Federal, é solidária a responsabilidade dos réus pela implementação do tratamento. No entanto, impõe ao juízo direcionar o cumprimento da obrigação conforme as regras de repartição de competência do SUS, o que impõe verificar se o medicamento é ou não padronizado. Cabe à União suportar a integralidade do ônus financeiro, por se tratar de medicamento oncológico.
- Em se tratando de obrigação solidária dos entes federativos demandados, a ambos incumbe os ônus sucumbenciais, ainda que haja direcionamento da obrigação a apenas um dos réus.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 6ª Turma do Tribunal Regional Federal da 4ª Região decidiu, por unanimidade, negar provimento às apelações, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.
Porto Alegre, 09 de outubro de 2024.
Documento eletrônico assinado por ANA PAULA DE BORTOLI, Juíza Federal Convocada, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 4ª Região nº 17, de 26 de março de 2010. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico http://www.trf4.jus.br/trf4/processos/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 40004710152v3 e do código CRC 51b457b1.Informações adicionais da assinatura:
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EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL DE 02/10/2024 A 09/10/2024
Apelação Cível Nº 5000473-49.2024.4.04.7100/RS
RELATORA: Juíza Federal ANA PAULA DE BORTOLI
PROCURADOR(A): RICARDO LUÍS LENZ TATSCH
Certifico que este processo foi incluído na Pauta da Sessão Virtual, realizada no período de 02/10/2024, às 00:00, a 09/10/2024, às 16:00, na sequência 220, disponibilizada no DE de 23/09/2024.
Certifico que a 6ª Turma, ao apreciar os autos do processo em epígrafe, proferiu a seguinte decisão:
A 6ª TURMA DECIDIU, POR UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO ÀS APELAÇÕES.
RELATORA DO ACÓRDÃO: Juíza Federal ANA PAULA DE BORTOLI
Votante: Juíza Federal ANA PAULA DE BORTOLI
Votante: Desembargadora Federal TAIS SCHILLING FERRAZ
Votante: Juíza Federal ADRIANE BATTISTI
LIDICE PENA THOMAZ
Secretária
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