APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. MEDICAMENTOS. APALUTAMIDA. NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. CABIMENTO. CUSTEIO DA OBRIGAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APRECIAÇÃO EQU...

Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO

Rua Otávio Francisco Caruso da Rocha, 300 - Bairro: Praia de Belas - CEP: 90010-395 - Fone: (51) 3213-3000 - www.trf4.jus.br

Apelação/Remessa Necessária Nº 5000261-90.2023.4.04.7123/RS

RELATOR: Desembargador Federal RICARDO TEIXEIRA DO VALLE PEREIRA

RELATÓRIO

Trata-se de apelações interpostas em face de sentença que julgou procedente o pedido de concessão do medicamento apalutamida para tratamento de neoplasia maligna de próstata (CID C61).

Aduz a União, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva e a incompetência da Justiça Federal. Refere que não restou demonstrada ineficácia das alternativas terapêuticas disponíveis no SUS e a imprescindibilidade do medicamento postulado. Invoca a estrutura do tratamento oncológico no SUS. Argui que o processo de incorporação de novas tecnologias exige submissão à Conitec, com análise das evidências científicas e avaliação econômica, afirmando também ser um tratamento de alto custo. Argumenta pela necessidade de realização de perícia técnica por especialista. Alega que não restou comprovada a hipossuficiência financeira do autor para comprar a medicação. Subsidiariamente, requer a repartição dos custos entre os entes federativos, a observância do coeficiente de adequação de preços (CAP) e PMVG e a adoção de denominação brasileira comum. Requer que a verba honorária seja fixada por apreciação equitativa, reduzindo-se o montante fixado e sustenta que não é possível condenar a União ao seu pagamento em favor da Defensoria Pública da União.

Apela o Estado do Rio Grande do Sul, requerendo seja julgada improcedente a demanda diante da ausência de comprovação da indicação do tratamento, nos termos das Notas Técnicas anexadas ao feito. Postula que os honorários advocatícios sejam atribuídos exclusivamente à União. Sucessivamente, requer a redução dos valores arbitrados a este título.

Com contrarrazões, vieram os autos.

É o relatório.

VOTO

Legitimidade da União e Competência da Justiça Federal

Diante das sucessivas teses fixadas pelos Tribunais Superiores relativas à legitimidade, ao direcionamento e ao custeio da obrigação, é pertinente efetuar um apanhado dos entendimentos já fixados.

Em 05/03/2015, o Supremo Tribunal Federal (STF) proferiu decisão, sob a sistemática da repercussão geral (RE 855.178, Tema 793):

RECURSO EXTRAORDINÁRIO. CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. REPERCUSSÃO GERAL RECONHECIDA. REAFIRMAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA. O tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente. Decisão: O Tribunal, por unanimidade, reputou constitucional a questão. O Tribunal, por unanimidade, reconheceu a existência de repercussão geral da questão constitucional suscitada. No mérito, por maioria, reafirmou a jurisprudência dominante sobre a matéria, vencidos os Ministros Teori Zavascki, Roberto Barroso e Marco Aurélio. Não se manifestou a Ministra Cármen Lúcia.(Repercussão Geral no Recurso Extraordinário 855.178, Plenário, Relator Ministro Luiz Fux, j. 05/03/2015) - grifei.

Em 22/05/2019, o STF fixou tese de repercussão geral, ao julgar os embargos de declaração opostos no mesmo recurso (RE 855.178, Tema 793):

Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro.

Em 16/04/2020, foi publicado o acórdão nbs seguintes termos:

CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM REPERCUSSÃO GERAL RECONHECIDA. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. DESENVOLVIMENTO DO PROCEDENTE. POSSIBILIDADE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA NAS DEMANDAS PRESTACIONAIS NA ÁREA DA SAÚDE. DESPROVIMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

1. É da jurisprudência do Supremo Tribunal Federal que o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente.

2. A fim de otimizar a compensação entre os entes federados, compete à autoridade judicial, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, direcionar, caso a caso, o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro. 3. As ações que demandem fornecimento de medicamentos sem registro na ANVISA deverão necessariamente ser propostas em face da União. Precedente específico: RE 657.718, Rel. Min. Alexandre de Moraes.

4. Embargos de declaração desprovidos.
(RE 855178 ED, Relator Min. LUIZ FUX, Relator p/ Acórdão: Min. EDSON FACHIN, Tribunal Pleno, julgado em 23/05/2019) - grifei.

Constou do voto do Relator para o Acórdão, Ministro Edson Fachin, que "se o ente legalmente responsável pelo financiamento da obrigação principal não compuser o polo passivo da relação jurídico-processual, sua inclusão deverá ser levada a efeito pelo órgão julgador, ainda que isso signifique deslocamento de competência". A partir desse entendimento, passou-se a impor a inclusão da União no polo passivo de ações que pleiteam medicamentos oncológicos.

Em 08/06/2022, por sua vez, o STJ decidiu que o juiz estadual deveria abster-se de praticar qualquer ato judicial de declinação de competência, prosseguindo o processo na jurisdição estadual, até o julgamento definitivo do IAC n° 14.

Em 09/09/2022, o STF reconheceu repercussão geral de questão constitucional, suscitada no RE 1366243/SC, Tema 1.234/STF, com estes termos:

Recurso extraordinário em que se discute, à luz dos artigos 23, II, 109, I, 196, 197 e 198, I, da Constituição Federal, a obrigatoriedade de a União constar do polo passivo de lide que verse sobre a obtenção de medicamento ou tratamento não incorporado nas políticas públicas do SUS, embora registrado pela Anvisa. (Destaquei)

Em 12/04/2023, com publicação em 18/04/2023, o STJ firmou, no âmbito do IAC n° 14, a seguinte tese:

a) Nas hipóteses de ações relativas à saúde intentadas com o objetivo de compelir o Poder Público ao cumprimento de obrigação de fazer consistente na dispensação de medicamentos não inseridos na lista do SUS, mas registrado na ANVISA, deverá prevalecer a competência do juízo de acordo com os entes contra os quais a parte autora elegeu demandar.

b) as regras de repartição de competência administrativas do SUS não devem ser invocadas pelos magistrados para fins de alteração ou ampliação do polo passivo delineado pela parte no momento da propositura ação, mas tão somente para fins de redirecionar o cumprimento da sentença ou determinar o ressarcimento da entidade federada que suportou o ônus financeiro no lugar do ente público competente, não sendo o conflito de competência a via adequada para discutir a legitimidade ad causam, à luz da Lei n. 8.080/1990, ou a nulidade das decisões proferidas pelo Juízo estadual ou federal, questões que devem ser analisada no bojo da ação principal.

c) a competência da Justiça Federal, nos termos do art. 109, I, da CF/88, é determinada por critério objetivo, em regra, em razão das pessoas que figuram no polo passivo da demanda (competência ratione personae), competindo ao Juízo federal decidir sobre o interesse da União no processo (Súmula 150 do STJ), não cabendo ao Juízo estadual, ao receber os autos que lhe foram restituídos em vista da exclusão do ente federal do feito, suscitar conflito de competência (Súmula 254 do STJ). - grifei.

Em 11/04/2023, o STF, em decisão de lavra do Ministro Gilmar Mendes, determinou a suspensão nacional do processamento dos recursos especiais e extraordinários que tratam da questão controvertida no Tema 1.234 da Repercussão Geral, inclusive dos processos em que se discute aplicação do Tema 793 da Repercussão Geral, até julgamento definitivo deste recurso extraordinário, ressalvado o deferimento ou ajuste de medidas cautelares.

Em 17/04/2023, em decisão posteriormente referendada pelo Plenário, de forma unânime, o Ministro Gilmar Mendes concedeu parcialmente pedido formulado em tutela provisória incidental, no recurso extraordinário RE 1366243/SC, Tema 1.234, nesses termos:

(...) para estabelecer que, até o julgamento definitivo do Tema 1234 da Repercussão Geral, a atuação do Poder Judiciário seja regida pelos seguintes parâmetros:

(i) nas demandas judiciais envolvendo medicamentos ou tratamentos padronizados: a composição do polo passivo deve observar a repartição de responsabilidades estruturada no Sistema Único de Saúde, ainda que isso implique deslocamento de competência, cabendo ao magistrado verificar a correta formação da relação processual, sem prejuízo da concessão de provimento de natureza cautelar ainda que antes do deslocamento de competência, se o caso assim exigir;

(ii) nas demandas judiciais relativas a medicamentos não incorporados: devem ser processadas e julgadas pelo Juízo, estadual ou federal, ao qual foram direcionadas pelo cidadão, sendo vedada, até o julgamento definitivo do Tema 1234 da Repercussão Geral, a declinação da competência ou determinação de inclusão da União no polo passivo;

(iii) diante da necessidade de evitar cenário de insegurança jurídica, esses parâmetros devem ser observados pelos processos sem sentença prolatada; diferentemente, os processos com sentença prolatada até a data desta decisão (17 de abril de 2023) devem permanecer no ramo da Justiça do magistrado sentenciante até o trânsito em julgado e respectiva execução (adotei essa regra de julgamento em: RE 960429 ED-segundos Tema 992, de minha relatoria, DJe de 5.2.2021);

(iv) ficam mantidas as demais determinações contidas na decisão de suspensão nacional de processos na fase de recursos especial e extraordinário"

A jurisprudência deste Regional vem observando a tutela provisória incidental deferida pelo Supremo Tribunal Federal no recurso extraordinário RE 1366243/SC (Tema 1.234), como se percebe dos seguintes precedentes:

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. COMPETÊNCIA. JUSTIÇA FEDERAL. UNIÃO. EXCLUSÃO TEMA 1234/STF.

1. Deferida liminar no Supremo para definir, dentre outra disposições, que é vedada, até o julgamento definitivo do Tema 1234 da Repercussão Geral, a declinação da competência ou determinação de inclusão da União no polo passivo de demandas judiciais relativas a medicamentos não incorporados. Em tais casos, as demandas de saúde devem ser processadas perante o juízo ao qual foram direcionadas pelo demandante, seja estadual ou federal (STF, RE 1366243 TPI, Rel Min. Gilmar Mendes, Divulgado em 19/04/2023).

2. Caso concreto em que o autor da demanda não direcionou o pedido contra a União, não houve emenda da petição inicial e houve requerimento expresso do autor contra a inclusão do ente federal no polo passivo. Incidência do Tema 1234/STF. (TRF4, AG 5001153-28.2023.4.04.0000, QUINTA TURMA, Relator HERMES SIEDLER DA CONCEIÇÃO JÚNIOR, juntado aos autos em 21/06/2023)

---

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. TEMA 1.234 DO STF. LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIÃO E COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA FEDERAL NAS DEMANDAS QUE VERSAM SOBRE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS REGISTRADOS NA ANVISA, MAS NÃO PADRONIZADOS NO SUS. DECISÃO DO STJ NO IAC 14. DEFERIMENTO PARCIAL DA MEDIDA CAUTELAR PLEITEADA. NOVA ORIENTAÇÃO FIRMADA PELO STF.

1. Recentemente, no âmbito do RE nº 1.366.243 TPI-REF / SC, o Supremo decidiu que o julgamento do IAC nº 14 pelo Superior Tribunal de Justiça constitui fato novo relevante que impacta diretamente o desfecho do Tema nº 1234 do STF, tanto pela coincidência da matéria controvertida - que foi expressamente apontada na decisão de suspensão nacional dos processos -, quanto pelas próprias conclusões da Corte Superior no que concerne à solidariedade dos entes federativos nas ações e serviços de saúde.

2. Dessa forma, o Tribunal Pleno concedeu, em parte, tutela provisória para estabelecer que, até o julgamento definitivo do Tema nº 1.234 da Repercussão Geral, sejam observados os seguintes parâmetros (STF, RE 1366243 TPI-Ref, Relator(a): GILMAR MENDES, Tribunal Pleno, julgado em 19/04/2023, publicado em 25/04/2023): "(i) nas demandas judiciais envolvendo medicamentos ou tratamentos padronizados: a composição do polo passivo deve observar a repartição de responsabilidades estruturada no Sistema Único de Saúde, ainda que isso implique deslocamento de competência, cabendo ao magistrado verificar a correta formação da relação processual; (ii) nas demandas judiciais relativas a medicamentos não incorporados: devem ser processadas e julgadas pelo Juízo, estadual ou federal, ao qual foram direcionadas pelo cidadão, sendo vedada, até o julgamento definitivo do Tema 1234 da Repercussão Geral, a declinação da competência ou determinação de inclusão da União no polo passivo; (iii) diante da necessidade de evitar cenário de insegurança jurídica, esses parâmetros devem ser observados pelos processos sem sentença prolatada; diferentemente, os processos com sentença prolatada até a data desta decisão (17 de abril de 2023) devem permanecer no ramo da Justiça do magistrado sentenciante até o trânsito em julgado e respectiva execução (adotei essa regra de julgamento em: RE 960429 EDsegundos Tema 992, de minha relatoria, DJe de 5.2.2021); (iv) ficam mantidas as demais determinações contidas na decisão de suspensão nacional de processos na fase de recursos especial e extraordinário".

3. Na hipótese, a demanda em questão trata de pedido de medicamento/tratamento de saúde com registro na ANVISA; porém, não incorporado à política pública; ainda pendente de sentença. 4. Dessa forma, seguindo a orientação determinada pelo STF, a demanda em questão deve ser processada e julgada pelo Juízo estadual, ao qual foi direcionada pelo cidadão, sendo vedada, até o julgamento definitivo do Tema 1234 da Repercussão Geral, a declinação da competência ou determinação de inclusão da União Federal no polo passivo. (TRF4, AG 5010980-63.2023.4.04.0000, DÉCIMA TURMA, Relatora CLÁUDIA CRISTINA CRISTOFANI, juntado aos autos em 26/06/2023)

- - -

AGRAVO DE INSTRUMENTO. COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA FEDERAL. DECLÍNIO. INVIABILIDADE.

1. O Plenário do Supremo Tribunal Federal, ao referendar a tutela provisória incidental em Recurso Extraordinário com Repercussão Geral nº 1.366.243, fixou a seguinte tese (provisória) quanto aos medicamentos/tratamentos não incorporados: "5.2. nas demandas judiciais relativas a medicamentos não incorporados: devem ser processadas e julgadas pelo Juízo, estadual ou federal, ao qual foram direcionadas pelo cidadão, sendo vedada, até o julgamento definitivo do Tema 1234 da Repercussão Geral, a declinação da competência ou determinação de inclusão da União no polo passivo".

2. Assim, é o caso de retorno do processo originário à Justiça Estadual até o julgamento, pelo Pretório Excelso, do Tema 1234, mantida eventual tutela de urgência então deferida.

3. Recurso a que se dá provimento. (TRF4, AG 5009256-24.2023.4.04.0000, NONA TURMA, Relator PAULO AFONSO BRUM VAZ, juntado aos autos em 15/06/2023)

- - -

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. MEDICAMENTO NÃO INCORPORADO AO SUS. UNIÃO. LEGITIMIDADE PASSIVA. JUSTIÇA ESTADUAL. DETERMINAÇÃO DE INCLUSÃO. JUSTIÇA FEDERAL. EXCLUSÃO. AUTOS. DEVOLUÇÃO. TEMA Nº 1.234/STF.

1. Diante do decidido no IAC 14/STJ, deve ser mantida decisão do juiz federal que declinou da competência em ação que versa sobre medicamento não incorporado ao SUS.

2. Hipótese em que a ação foi inicialmente proposta na Justiça Estadual, apenas contra o Estado e o Município, com posterior inclusão, de ofício, da União e declinação de competência à Justiça Estadual.

3. O Supremo Tribunal Federal, por seu Pleno, decidiu em 19/04/2023, ao referendar a tutela provisória incidental no RE nº 1.366.243, relacionada ao Tema nº 1.234, que as demandas judiciais relativas a medicamentos não incorporados devem ser processadas e julgadas pelo Juízo, estadual ou federal, ao qual foram direcionadas pelo cidadão, sendo vedada, até o julgamento definitivo do Tema 1234 da Repercussão Geral, a declinação da competência ou determinação de inclusão da União no polo passivo".

4. Ressalvados apenas os casos dos processos com sentença prolatada até 17/04/2023, que devem permanecer no ramo da Justiça do magistrado sentenciante até o trânsito em julgado e respectiva execução, hipótese de que ora não se trata. (TRF4, AG 5003600-86.2023.4.04.0000, SEXTA TURMA, Relatora para Acórdão TAÍS SCHILLING FERRAZ, juntado aos autos em 07/06/2023)

No caso dos autos, a parte autora postula medicamento oncológico não incorporado pelo SUS e o magistrado estadual determinou a inclusão da União no feito e declinou da competência à Justiça Federal o que gerou o deslocamento da competência para a Justiça Federal.

Em se tratando especificamente de medicamento oncológico, esta Turma tem entendido que a medida cautelar proferida no Tema nº 1234 do STF não altera a necessidade de inclusão da União no polo passivo da demanda, por força da tese do Tema nº 793 do STF.

Considerações gerais sobre o direito à saúde

Há balizas já estabelecidas na jurisprudência dos tribunais superiores no que toca ao direito fundamental à saúde à luz da ordem constitucional vigente, e bem assim ao dever de fornecimento de medicamentos e outras prestações dessa natureza pelo poder público, inclusive através de ações judiciais (STF, STA 175 AgR, Relator Min. Gilmar Mendes, Tribunal Pleno, julgado em 17/03/2010). Os limites da intervenção judicial sobre políticas públicas de saúde efetivamente existentes, porém, ainda suscitam discussão.

Acerca da "reserva do possível", por exemplo, o entendimento é de que ela não justifica, por si só, o descumprimento dos deveres constitucionais impostos ao Poder Público, inclusive no que diz respeito ao direito à saúde. Nesse exato sentido, aliás, a posição do Supremo Tribunal Federal:

Cumpre advertir, desse modo, que a cláusula da "reserva do possível" - ressalvada a ocorrência de justo motivo objetivamente aferível - não pode ser invocada, pelo Estado, com a finalidade de exonerar-se, dolosamente, do cumprimento de suas obrigações constitucionais, notadamente quando, dessa conduta governamental negativa, puder resultar nulificação ou, até mesmo, aniquilação de direitos constitucionais impregnados de um sentido de essencial fundamentalidade.

(...) entre proteger a inviolabilidade do direito à vida e à saúde - que se qualifica como direito subjetivo inalienável a todos assegurado pela própria Constituição da República (art. 5º, "caput", e art. 196) - ou fazer prevalecer, contra essa prerrogativa fundamental, um interesse financeiro e secundário do Estado, entendo, uma vez configurado esse dilema, que razões de ordem ético-jurídica impõem, ao julgador, uma só e possível opção: aquela que privilegia o respeito indeclinável à vida e à saúde humanas.

(...) a missão institucional desta Suprema Corte, como guardiã da superioridade da Constituição da República, impõe, aos seus Juízes, o compromisso de fazer prevalecer os direitos fundamentais da pessoa, dentre os quais avultam, por sua inegável precedência, o direito à vida e o direito à saúde. (STA 175, Rel. Min. Celso de Mello, DJE 30/04/2010)

A alegação de "reserva do possível" apenas é legítima quando se demonstra, mediante elementos concretos e objetivamente aferíveis, a absoluta impossibilidade financeira no que tange ao cumprimento da prestação estatal exigida pela Constituição. Com isso, não há que se falar em impossibilidade de reconhecimento do direito à saúde pleiteado com base na genérica alegação de alto custo do tratamento.

Quanto à dispensação de medicamentos, o Superior Tribunal de Justiça, por outro lado, em julgamento realizado sob a sistemática dos recursos repetitivos, assentou no acórdão dos embargos de declaração no REsp 1657156/RJ (Tema 106 - Rel. Min. Benedito Gonçalves, pub DJe 21/9/2018) entendimento no sentido de que "A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos:

"i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;

ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;

iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência".

A possibilidade de "off label", como visto, foi restringida. O tema, contudo, ainda suscita controvérsias, havendo posição no sentido de que quem deve decidir sobre a concreta adequação do medicamento, mesmo que "off label", é o profissional médico (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018). Além disso, noutra oportunidade, foi apontado que "havendo evidências científicas que respaldem a prescrição, é universalmente admitido e corriqueiro o uso off label de medicamento, por ser fármaco devidamente registrado na Anvisa, aprovado em ensaios clínicos, submetido ao Sistema Nacional de Farmacovigilância e produzido sob controle estatal, apenas não aprovado para determinada terapêutica" (REsp 1729566/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 04/10/2018, DJe 30/10/2018).

Por outro lado, nos casos de tratamento do câncer, deve ser ressaltada a existência de sistemática própria, na qual os medicamentos são fornecidos pelos estabelecimentos de saúde habilitados em oncologia (CACON/UNACON) e credenciados pelo SUS. Esses centros oferecem assistência especializada e integral ao paciente, cumprindo observar que são eles que padronizam, adquirem e prescrevem os medicamentos oncológicos.

Em suma, na análise do caso concreto é relevante verificar, dentre outras coisas:

a) se há comprovação cabal da doença e do seu atual estágio, por meio de documentação idônea e atualizada, acompanhada da prescrição da tecnologia com a devida justificativa;

b) se há incapacidade da parte autora de arcar com os custos do seu tratamento;

c) se, em caso de câncer, o tratamento do paciente ocorre junto à rede de saúde credenciada como CACON/ UNACON;

d) se ficou configurado o esgotamento de alternativas de tratamento disponíveis no SUS;

e) se foi demonstrada a eficácia da tecnologia, com realização de estudos científicos idôneos, não se tratando de tecnologia com caráter experimental;

f) se há possibilidade de progressão da doença ou de maior risco de morte em caso de não utilização da tecnologia requerida, sendo demonstrada sua imprescindibilidade; e,

g) se existe Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) em relação à doença apresentada.

A perícia médica não é indispensável em todos os todos os processos que tratam do direito à saúde, nem constitui condição para o exame de pedidos que tratam de situações de urgência. O juiz poderá se valer de pareceres médicos e de notas técnicas para a tomada de decisão e, em situações de urgência, terá que decidir com base em verossimilhança, a ser avaliada diante dos documentos de que dispõe.

Ademais, a perícia técnica poder ser substituída por nota técnica. É o que sugere o Enunciado n° 31, da I Jornada de Direito da Saúde: "Recomenda-se ao Juiz a obtenção de informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc."

Adicione-se que a circunstância de o medicamento ou tratamento ser prescrito por médico particular não é, por si só, motivo para excluir o paciente da assistência prestada pelo Poder Público (TRF4, AG 5033599-60.2018.4.04.0000, Sexta Turma, Relatora Taís Schilling Ferraz, juntado aos autos em 23/11/2018).

Por fim, não se pode deixar de considerar, em todos os casos, a real condição de saúde daquele que ingressa em juízo e formula o pleito relacionado à tutela do direito fundamental à saúde.

Análise do caso concreto

No caso dos autos, a parte autora foi diagnosticada com neoplasia maligna da próstata (CID 10 C61), sendo-lhe receitado o medicamento apalutamida.

A sentença, da lavra da Juíza Federal Substituta Denise Dias de Castro Bins Schwanck, deve por ora ser confirmada pelos próprios fundamentos (processo 5000261-90.2023.4.04.7123/RS, evento 138, SENT1):

(...)

2.2.2. Caso concreto

Ante o panorama exposto, é necessário avaliar se o caso concreto em análise permite o acolhimento da pretensão.

A parte autora, apresentando quadro clínico de Neoplasia maligna de próstata (CID10 C61) recebeu prescrição de tratamento com APALUTAMIDA.

A prescrição do medicamento foi feita por médico integrante do Sistema Único de Saúde vinculado à Unacon em que a parte autora se trata (Hospital Santa Casa de Uruguaiana - evento 91, ATESTMED5, evento 111, RECEIT2 e ATESTMED3, e evento 123, ATESTMED3).

Segundo a nota técnica solicitada para o caso concreto ao Nat-Jus, elaborada com base nos documentos médicos da parte autora, o medicamento buscado está registrado na ANVISA para o fim buscado. De outro lado, a droga não está incluída em PCDTs/DDTs ou outras previsões do SUS para tratamento da moléstia em discussão.

A última nota técnica elaborada nos autos foi no seguinte sentido (evento 127):

Como se vê, a conclusão da nota técnica foi desfavorável ao pleito da parte autora. Entretanto, alguns pontos devem ser observados.

Como consabido, os procedimentos e tratamentos em oncologia possuem um sistema de financiamento diferenciado no âmbito do SUS. Isto é, na rede pública de saúde, o tratamento oncológico não se restringe às tecnologias incorporadas no SUS, mas, sim, leva em conta o que pode ser oferecido ao paciente, a ser definido pelo Cacon/Unacon ao qual se encontra vinculado, conforme a individualidade do paciente.

Note-se que, além de ter o dever de oferecer assistência especializada e integral ao paciente com câncer, os estabelecimentos de saúde habilitados como Cacon/Unacon possuem uma certa autonomia na escolha da melhor opção de tratamento para cada situação clínica. E, in casu, segundo a médica que assiste o autor, atuante na Unacon à qual ele se encontra vinculado, o fármaco pleiteado é o único existente para o controle da moléstia que o acomete, considerando o seu atual estado de saúde.

Relativamente ao medicamento pleiteado, o Nat-Jus esclarece que, em casos de câncer de próstata, quando o tratamento cirúrgico e/ou radioterápico e a castração cirúrgica ou química falham, como no caso do autor, as opções de tratamento aprovadas no Brasil são a apalutamida e a enzalutamida.

Esclarece o Nat-Jus, também, que "a situação de recidiva de PSA se refere à tumores localizados, que foram tratados com cirurgia ou radioterapia, com controle adequado do tumor primário, visível na próstata, mas com aumento gradual de PSA". E que tal quadro "está relacionado com micro-metastases extra-prostásticas, ainda não visíveis nos exames de imagem, mas que, em média dentro de 2 anos, se tornarão aparentes".

Ainda segundo o órgão auxiliar, considerando o quadro descrito pela médica que assiste o autor, "não há outras opções terapêuticas no SUS".

Inobstante, o parecer do NAT-Jus foi desfavorável em razão da inexistência de exames de imagem e dosagem de PSA que comprovem o diagnóstico de adenocarcinoma de próstata, não metastático, resistente à castração.

Ocorre que, ao que se vê dos autos, foram anexados vários exames de dosagens de PSA do autor, com os seguintes resultados (evento 91, EXMMED4):

* 03/07/2019 - 0,230 ng/mL;

* 07/01/2020 - 1,66 ng/mL;

* 06/01/2021 - 11,59 ng/mL;

* 15/02/2021 - 30,43 ng/mL;

* 05/08/2021 - 14,13 ng/mL;

* 09/03/2022 - 23,06 ng/mL;

* 30/05/2022 -18,46 ng/mL;

* 24/10/2022 - 29,64 ng/mL;

* 05/01/2023 - 0,28 ng/mL;

* 08/03/2023 - 0,07 ng/mL.

Saliento que o presente feito foi ajuizado em 11/08/2022 e, em novembro daquele ano, em razão da tutela de urgência deferida em grau recursal pelo TJRS, o autor passou a fazer uso do fármaco aqui almejado (eventos 32 e 41), com a significativa redução dos níveis de PSA.

Ademais, o próprio órgão auxiliar refere que eventuais micro-metastases extra-prostásticas podem ainda não ser visíveis nos exames de imagem, o que, a meu ver, arreda a necessidade de apresentação de tal exame, devendo-se dar guarida à prescrição médica emitida no âmbito do SUS, especialmente considerando que, como já referido, desde o início da utilização do fármaco aqui pleiteado, em razão da tutela de urgência deferida, houve o controle da doença, com a significativa redução dos níveis de PSA da parte autora.

Sendo assim, entendo que estão demonstradas as alegações de necessidade, impossibilidade de substituição por tratamentos fornecidos pelo SUS e eficácia da medicação pleiteada.

De outro lado, a hipossuficiência da parte autora para custeio do tratamento está evidenciada pelo seu alto custo, bem como pela assistência da parte pela Defensoria Pública da União e pelos documentos juntados no evento 1.

Assim, a parte autora tem direito ao tratamento pleiteado nesta ação.

(...)

Com efeito, há laudo médico atestando a utilização de tratamentos anteriores, sem sucesso terapêutico.

A despeito das conclusões constantes do parecer elaborado pelo Telessaúde nos autos, a própria fundamentação da nota técnica refere que o fármaco postulado apresenta "ganho em sobrevida livre de metástases".

Pontuo que a apalutamida já foi deferido para casos análogos por este Tribunal (grifei):

DIREITO SANITÁRIO. MEDICAMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NÃO INCLUSÃO NO SUS. ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA. APALUTAMIDA (ERLEADA). HONORÁRIOS DEVIDOS PELA UNIÃO À DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO. TEMA 1002 DO STF. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE. 1. Conforme premissas firmadas pelo Supremo Tribunal Federal, nas ações em que se pretende obter prestação de natureza sanitária devem ser considerados, entre outros, os seguintes fatores: (a) a inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; (b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente; (c) a aprovação do medicamento pela ANVISA (só podendo ser relevado em situações muito excepcionais, segundo disposto nas Leis n.º 6.360/76 e 9.782/99) e (d) a não configuração de tratamento experimental. 2. Comprovado o esgotamento das opções de tratamento na rede pública de saúde e evidenciada a eficácia da medicação para o tratamento da enfermidade, pode-se determinar judicialmente o fornecimento gratuito da medicação. 3. Visando garantir a uniformidade de tratamento aos honorários advocatícios devidos pela União à Defensoria Pública da União - DPU, suspende-se a exigibilidade da verba honorária até o julgamento do Tema 1002 pelo Supremo Tribunal Federal - STF. (TRF4 5000581-27.2019.4.04.7109, DÉCIMA PRIMEIRA TURMA, Relator FRANCISCO DONIZETE GOMES, juntado aos autos em 17/12/2022) (grifei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DA SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEFERIMENTO. (...) 2. Hipótese em que NAT-Jus asseverou ser imprescindível a concessão de Apalutamida para tratamento de neoplasia maligna de próstata. (TRF4, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5033955-50.2021.4.04.0000, Turma Regional suplementar de Santa Catarina, Desembargador Federal PAULO AFONSO BRUM VAZ, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 25/11/2021)

PREVIDENCIÁRIO. PRESTAÇÃO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO AUSENTE DAS LISTAS DE DISPENSAÇÃO DO SUS. APALUTAMIDA. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. CABIMENTO. (...) 4. Demonstrada a imprescindibilidade do medicamento para a sobrevivência do paciente, cuja eficácia encontra-se amplamente respaldada na medicina baseada em evidências, cabe o deferimento judicial do pedido. (TRF4, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5029237-10.2021.4.04.0000, 5ª Turma, Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 02/11/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. APALUTAMIDA. NEOPLASIA DE PRÓSTATA. INEFICÁCIA DA POLÍTICA PÚBLICA. EFICÁCIA E ADEQUAÇÃO DO MEDICAMENTO. COMPROVADA. CONCESSÃO JUDICIAL DO FÁRMACO POSTULADO. CABIMENTO. 1. A medicação em questão, a partir dos estudos indicados na Nota Técnica, em que se comparou a Apalutamida com o placebo houve significativo aumento de sobrevida livre de progressão de metástases com a medicação demandada: 40.5 meses versus 16.2 meses. Houve também ganho de sobrevida, com mais pacientes vivos após 4 anos de tratamento: 72% versus 64%. 2. O autor apresenta doença não metastática - como referido expressamente no relatório médico - e assim não há terapia ainda definida para tratamento com medicação neste momento, razão pela qual a comparação do estudo é feita com o placebo. 3. Desse modo, havendo indicação de ganho potencial de mais de 2 anos de sobrevida livre de progressão de metástases, quando esse fosse o caso, e não havendo alternativa no SUS com eficácia comprovada para o quadro do autor, cabível o fornecimento judicial do medicamento. (TRF4, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5052334-73.2020.4.04.0000, Turma Regional suplementar do Paraná, Desembargador Federal MÁRCIO ANTONIO ROCHA, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 25/02/2021)

Ademais, esta Corte vem decidindo pela manutenção de tratamentos iniciados - o autor está em tratamento desde novembro de 2022 (evento 32, DESPADEC1 e evento 41, OUT2) -, por força do princípio da dignidade da pessoa humana. Colhe-se os seguintes julgados nesse sentido:

DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. TRATAMENTO INICIADO. A superioridade diminuta de um medicamento, não trás dado relevante para demonstrar que os medicamentos fornecidos pelo SUS são menos eficientes que a medicação solicitada pela parte. Necessário que sejam apontados estudos comparando a medicação com os medicamentos já fornecidos pelo sistema único. Hipótese em que a autora não se enquadra na situação clínica para a qual foi recomendado o uso do fármaco em pleito pela CONITEC. Contudo, o tratamento se iniciou por força da liminar deferida, razão pela qual não seria razoável a suspensão do tratamento nesta fase, em atenção à dignidade da pessoa humana, salvo comprovada ineficácia. (TRF4, AG 5026508-40.2023.4.04.0000, DÉCIMA TURMA, Relator MÁRCIO ANTÔNIO ROCHA, juntado aos autos em 08/11/2023) - grifei.

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. ADEQUAÇÃO. IMPRESCINDIBILIDADE. DO FÁRMACO. INEFICÁCIA DA POLÍTICA PÚBLICA. DEMONSTRADAS. TRATAMENTO INICIADO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CONCESSÃO JUDICIAL DO FÁRMACO POSTULADO. NECESSIDADE. RESPONSABILIDADE CIVIL DOS ENTES FEDERATIVOS. ATRIBUIÇÕES, CUSTEIO E REEMBOLSO DAS DESPESAS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. 1. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. As normas relativas ao direito à saúde devem ser analisadas e interpretadas de forma sistêmica, visando à máxima abrangência e ao amplo acesso aos direitos sociais fundamentais. 2. Tratando-se de direito essencial, incluso no conceito de mínimo existencial, inexistirá empecilho jurídico para que o Judiciário estabeleça a inclusão de determinada política pública nos planos orçamentários do ente político, mormente quando não houver comprovação objetiva da incapacidade econômico-financeira de pessoa estatal. 3. Em sessão plenária de 17/03/2010, no Agravo Regimental na Suspensão de Tutela Antecipada nº 175, o STF fixou os seguintes parâmetros para a solução das demandas que envolvem o direito à saúde: a) inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente; c) a aprovação do medicamento pela ANVISA; d) a não configuração de tratamento experimental. 4. Mais recentemente, a 1ª Seção do STJ, ao julgar o REsp nº 1.657.156, definiu os critérios para fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, exigindo, para tanto, a presença cumulativa dos seguintes requisitos: 1) comprovação por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; 2) incapacidade financeira de arcar com o custo de medicamento prescrito; e 3) existência de registro na Anvisa do medicamento. 5. CASO CONCRETO. Tratando-se de medicamento com comprovada imprescindibilidade e adequação ao caso concreto, bem como devido ao esgotamento das alternativas de tratamento oferecidas pelo SUS, a parte faz jus ao seu fornecimento pelo Poder Público. 6. Considerando que o tratamento postulado já teve início, é devida a dispensação judicial, sobretudo pela observância do princípio da dignidade da pessoa humana, uma vez que não seria razoável a suspensão do tratamento nesta fase, salvo comprovada ineficácia. 7. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro. 8. Nesse contexto, deve ser reconhecido que a União é a responsável financeira pelo custeio de tratamentos de alto custo, nada obstante o medicamento e o serviço médico sejam exigíveis solidariamente contra o Estado e a União. No entanto, reconhecida a solidariedade entre os réus, nada impede que o magistrado busque o cumprimento da tutela de um dos responsáveis. Cumpre referir, por fim, que eventual acerto de contas que se fizer necessário, deverá ocorrer na esfera administrativa. 9. Considerando a responsabilidade solidária do ESTADO DO PARANÁ e da UNIÃO FEDERAL para cumprimento da obrigação, a condenação ao pagamento dos honorários advocatícios deve se dar de forma PRO RATA, não havendo qualquer razão para excluir o ente estadual da condenação. 10. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. Conforme entendimento adotado nesta Décima Turma, em demandas que tratam da prestação de serviços à saúde, cujo valor é inestimável, os honorários advocatícios devem ser fixados no patamar entre R$ 3.000,00 (três mil reais) e R$ 5.000,00 (cinco mil reais), dependendo da complexidade da causa, dividindo-se pro rata os ônus entre os sucumbentes. 11. No que tange à condenação da UNIÃO FEDERAL ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais em favor da Defensoria Pública da União, o STF finalizou o julgamento de recurso extraordinário com repercussão geral (Tema nº 1.002), quando fixou as seguintes teses: "1. É devido o pagamento de honorários sucumbenciais à Defensoria Pública, quando representa parte vencedora em demanda ajuizada contra qualquer ente público, inclusive aquele que integra; 2. O valor recebido a título de honorários sucumbenciais deve ser destinado, exclusivamente, ao aparelhamento das Defensorias Públicas, vedado o seu rateio entre os membros da instituição" (STF, Plenário, Sessão Virtual de 16.6.2023 a 23.6.2023). (TRF4, AC 5013276-72.2021.4.04.7002, DÉCIMA TURMA, Relatora CLÁUDIA CRISTINA CRISTOFANI, juntado aos autos em 09/10/2023) - grifei.

Nessa linha, presentes os requisitos fixados pelo Superior Tribunal de Justiça, acertada a sentença ao deferir o medicamento postulado.

Direcionamento da obrigação e do custeio

Considerando o disposto no Tema 793 do STF, é solidária a responsabilidade dos réus pela implementação do tratamento.

No entanto, conforme decidido naquela oportunidade, impõe ao juízo direcionar o cumprimento da obrigação conforme as regras de repartição de competência do SUS, o que impõe verificar se o medicamento é ou não padronizado.

In casu, deve a União suportar a integralidade do ônus financeiro, por se tratar de medicamento oncológico, não incorporado aos protocolos terapêuticos do SUS.

Destaco que a divisão pro rata do financiamento da prestação sanitária não se faz possível. Cabe aos entes federativos o acerto de contas na via administrativa, com ressarcimento integral pela União das despesas realizadas para atender ao comando judicial, por ser ela a responsável financeira final, conforme dispõe o artigo 8°, II, da Portaria MS 876/2013, visto que se pleiteia medicamento oncológico e não há disposição em contrário pela comissão tripartite.

Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal:

DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PERÍCIA MÉDICA. IMPRESCINDIBILIDADE. EFICÁCIA SUPERIOR. ALTERNATIVA DO SUS. ADEQUAÇÃO. CUSTO-EFETIVIDADE. OBRIGAÇÃO. DIRECIONAMENTO. 1. A Constituição Federal de 1988, após arrolar a saúde como direito social em seu artigo 6º, estabelece, no art. 196, que a saúde é "direito de todos e dever do Estado", além de instituir o "acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 2. Os tribunais superiores estabeleceram pressupostos para a atuação judicial em matéria de saúde, dentre os quais: a) a necessidade de registro na ANVISA, ressalvadas situações muito excepcionais e observados determinados parâmetros; b) a imprescindibilidade do tratamento ou medicamento pleiteado para a doença que acomete o postulante; c) a inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; d) a não configuração de tratamento experimental. 3. A perícia médica não é indispensável para solução de todos os processos que tratam do direito à saúde, nem é condição para o exame de pedidos que tratam de situações de urgência. 4. A imprescindibilidade do fornecimento do medicamento ou do tratamento pela via judicial consiste na conjugação da necessidade e adequação do fármaco ou tratamento e da ausência de alternativa terapêutica. 5. Ante a demonstração da inadequação das alternativas terapêuticas ao quadro particular, bem como existindo comprovação científica acerca da eficácia do fármaco postulado para o tratamento da moléstia em questão, é de ser judicialmente deferida a sua dispensação. 6. Análises de custo-efetividade, feitas a partir de critérios arbitrários e sem base em parâmetros objetivos mínimos, não são suficientes para obstar a dispensação em caso de efetividade de medicamento e inexistência de alternativas terapêuticas. 7. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do Tema 793, fixou tese no sentido de que "os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro." 8. Uma vez que os tratamentos oncológicos estão enquadrados como Procedimentos de Alta Complexidade e que cabe ao Ministério da Saúde garantir o financiamento para o tratamento do câncer, nos moldes das pactuações vigentes, deve ser reconhecido que a União é a responsável financeira pelo custeio de tratamentos oncológicos, nada obstante o fornecimento do medicamento e do serviço médico sejam exigíveis solidariamente dos entes políticos, como estratégia de ampliação do acesso à saúde. Eventual ressarcimento das despesas entre os entes federados deverá ser objeto de acertamento na via administrativa. (TRF4, AG 5017435-44.2023.4.04.0000, SEXTA TURMA, Relatora TAÍS SCHILLING FERRAZ, juntado aos autos em 24/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO INCORPORADO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. ATRIBUIÇÕES, CUSTEIO E REEMBOLSO DAS DESPESAS. 1. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro. 2. Nesse contexto, deve ser reconhecido que a União é a responsável financeira pelo custeio de tratamentos de alto custo, nada obstante o medicamento e o serviço médico sejam exigíveis solidariamente contra o Estado e a União. No entanto, reconhecida a solidariedade entre os réus, nada impede que o magistrado busque o cumprimento da tutela de um dos responsáveis. Cumpre referir, por fim, que eventual acerto de contas que se fizer necessário, deverá ocorrer na esfera administrativa. 3. Nos casos em que se discute fornecimento de tratamento oncológico, cabe à UNIÃO FEDERAL a responsabilidade pelo cumprimento da medida - seja procedendo a compra do medicamento, seja ressarcindo os recursos ao ESTADO DO PARANÁ caso este o adquira - de modo que o direcionamento deve ser feito de forma excepcional, ou seja, quando não se conseguir recursos federais. 4. Na hipótese, não justifica direcionar o cumprimento do fornecimento do medicamento ao Estado para que somente depois este pleiteie o seu ressarcimento, sobretudo diante do quadro geral de escassez de recursos, devendo o Juiz promover o direcionamento ao responsável primário. Precedentes do STF. (TRF4, AG 5008627-50.2023.4.04.0000, DÉCIMA TURMA, Relatora CLÁUDIA CRISTINA CRISTOFANI, juntado aos autos em 07/06/2023)

Preço máximo de venda ao governo (PMVG) e coeficiente de adequação de preços (CAP)

Com relação a observância do PMVG e do CAP na aquisição de medicamento, diante do descumprimento da ordem de aquisição de medicamentos, a jurisprudência deste Tribunal é firme no sentido de que é descabido compelir a pessoa natural a obter as mesmas condições de negociação destinadas a favorecer as compras pela Administração Pública, por representar ônus excessivo àquele que deixou de ser contemplado com a medicação necessária à melhoria de seu quadro clínico (TRF4, AG 5021693-68.2021.4.04.0000, Turma Regional Suplementar de SC, Relator Celso Kipper, juntado aos autos em 31/08/2021).

Denominação Comum Brasileira

O juízo de origem já utilizou da denominação comum brasileira na sentença, não havendo reparos a serem feitos neste item.

Contracautelas

A sentença já fixou contracautelas suficientes a resguardar o objeto da ação, não merecendo, neste tópico, acolhimento o apelo da União.

Honorários advocatícios

Com relação a questão dos honorários devidos à DPU, registro que a sentença está alinhada com a tese firmada no Tema 1.002 da Repercussão Geral, em que o Supremo Tribunal Federal decidiu que é devido o pagamento de honorários à Defensoria Pública nas demandas em que ela representa a parte vencedora contra qualquer ente público, inclusive aqueles aos quais está vinculada.

Diante disso, a sentença está de acordo com a tese fixada pelo STF, não assistindo razão à União.

Quanto à fixação do valor devido a título de honorários, o direito à saúde deve ser considerado bem jurídico de valor inestimável e, portanto, a apuração deve ocorrer por apreciação equitativa (art. 85, §8º, CPC), atendidos os vetores tradicionais da legislação de regência, isto é, o grau de zelo profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido do profissional (art. 85, §2º, CPC).

Trata-se, pois, de entendimento consolidado que abrange tanto as ações que envolvem a entrega de medicamentos (AC 5005275-20.2016.4.04.7117, Terceira Turma, Relator Rogerio Favreto, juntado aos autos em 04/09/2018;AC 5003622-67.2017.4.04.7207, Quarta Turma, Relatora Vivian Josete Pantaleão Caminha, juntado aos autos em 16/08/2018), como as ações que envolvam procedimentos cirúrgicos.

No presente caso, o decisum recorrido já utilizou desse critério ao fixar os honorários, que arbitrou em R$ 8.441,84, de acordo com o artigo 85, §§ 8º e 8º-A do Código de Processo Civil, com as alterações introduzidas pela Lei nº 14.365, de 2 de junho de 2022, e levando em conta os parâmetros do §2º do mesmo artigo. A determinação está de acordo com os valores recomendados pela Seccional da OAB/RS e mostra-se adequada segundo o critério de apreciação equitativa.

A propósito, em se tratando de obrigação solidária dos entes federativos demandados, acertada a sentença ao condenar ambos nos ônus sucumbenciais, ainda que haja direcionamento da obrigação a apenas um dos réus.

Nesse sentido:

SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DUPILUMABE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. IMPRESCINDIBILIDADE E ADEQUAÇÃO. COMPROVAÇÃO. RESPONSABILIDADE FINANCEIRA. HONORÁRIOS. 1. Segundo a jurisprudência dos Tribunais Superiores, para que o Poder Público seja compelido ao fornecimento de tratamento de saúde é necessário comprovar: a inexistência de tratamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS; havendo tratamento pelo SUS, que o mesmo tenha sido realizado, sem êxito, pelo postulante, ou que por razões médicas não lhe seja recomendado; demonstração da adequação e necessidade do tratamento pleiteado para a doença que acomete o postulante; existência de registro do medicamento na ANVISA; não configuração de tratamento experimental. 2. Preenchidos os requisitos exigidos, impõe-se a manutenção da sentença de procedência. 3. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar a tese firmada no julgamento do Tema 793 pelo Supremo Tribunal Federal, quando estabelece a necessidade de se identificar o ente responsável a partir dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização do SUS, relaciona-se ao cumprimento de sentença (AgInt no CC n.º 166.964/RS, Rel. Min. Og Fernandes, 1ª Seção, j. 23/10/2019), razão pela qual compete ao juízo da execução o encargo de direcionar o cumprimento da ordem judicial. 4. Levando em conta que o objeto do expediente originário consiste no fornecimento de tratamento de alto custo, e que a incorporação de novas tecnologias ao SUS compete ao Ministério da Saúde, nos termos do art. 19-Q da Lei n.º 8.080/90, a responsabilidade financeira de custear o aludido fármaco recai sobre a União. Assim, sendo da União a responsabilidade exclusiva pelo financiamento, impõe-se assegurar o direito do Estado de Santa Catarina e do Município ao ressarcimento de valores que eventualmente tenham suportado. 5. No tocante à forma de ressarcimento, aplicável o entendimento desta Turma no sentido de que "eventual ressarcimento, a cargo da União, pode se dar na via administrativa. Nada impede, porém, em havendo inércia do ente federal, que o Estado de Santa Catarina proponha execução judicial, a ser distribuída por dependência ao caderno processual originário, com seguimento em autos apartados" (AI n.º 5058450-95.2020.4.04.0000, Relator Desembargador Federal CELSO KIPPER, juntado aos autos em 22-07-2021). 6. A aplicação do CAP remanesce adstrita às compras realizadas por determinadas pessoas jurídicas de direito público, de forma que compete ao réu adotar todas as medidas administrativas necessárias para fornecimento do medicamento à parte autora. O ocupante do polo passivo da ação é que deve se ater ao parâmetros de precificação insculpidos na norma de regência, até porque a ordem de fornecimento a ele foi expressamente direcionada. 7. Segundo o entendimento desta Turma, a fixação dos honorários advocatícios, nas demandas desta natureza, deve ser feita com base no § 8º do artigo 85 do Código de Processo Civil, por apreciação equitativa, cujo montante está sendo fixado em R$ 5.000,00 pro rata, independente dos entes que integram a lide. 8. Destaque-se que esta Turma, nas demandas envolvendo o Direito da Saúde, em recente julgado, entendeu por elevar a verba honorária para o patamar entre R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e R$ 20.000,00 (vinte mil reais), considerando os parâmetros dos incisos do § 2º do art. 85 do CPC ((TRF4, AC 5001117-44.2019.4.04.7204, NONA TURMA, Relator PAULO AFONSO BRUM VAZ, juntado aos autos em 21/11/2022). 9. Esta Turma firmou o entendimento de que "o art. 85, parágrafo 8º-A, do CPC não se aplica às sentenças publicadas antes da alteração legislativa", como no caso. 10. Em que pese a responsabilidade financeira pelo fornecimento do fármaco seja da União, os honorários devem ser fixados pro rata, por força da solidariedade existente entre os três entes da federação em matéria de saúde, independente dos entes que integram a lide, conforme precedentes deste Tribunal. (TRF4, AC 5000742-81.2021.4.04.7201, NONA TURMA, Relator SEBASTIÃO OGÊ MUNIZ, juntado aos autos em 11/10/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SUNITINIBE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DO RIM. DECISÃO FAVORÁVEL DA CONITEC. INCORPORAÇÃO AO SUS. ADEQUAÇÃO DO MEDICAMENTO COMPROVADA. CONCESSÃO JUDICIAL DO FÁRMACO POSTULADO. POSSIBILIDADE. TRATAMENTO INICIADO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PERÍCIA PRÉVIA. ATRIBUIÇÕES, CUSTEIO E REEMBOLSO DAS DESPESAS ENTRE OS RÉUS. APLICAÇÃO DO CAP. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO. 1. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. As normas relativas ao direito à saúde devem ser analisadas e interpretadas de forma sistêmica, visando à máxima abrangência e ao amplo acesso aos direitos sociais fundamentais. 2. Tratando-se de direito essencial, incluso no conceito de mínimo existencial, inexistirá empecilho jurídico para que o Judiciário estabeleça a inclusão de determinada política pública nos planos orçamentários do ente político, mormente quando não houver comprovação objetiva da incapacidade econômico-financeira de pessoa estatal. 3. Em sessão plenária de 17/03/2010, no Agravo Regimental na Suspensão de Tutela Antecipada nº 175, o STF fixou os seguintes parâmetros para a solução das demandas que envolvem o direito à saúde: a) inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente; c) a aprovação do medicamento pela ANVISA; d) a não configuração de tratamento experimental. 4. Mais recentemente, a 1ª Seção do STJ, ao julgar o REsp nº 1.657.156, definiu os critérios para fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, exigindo, para tanto, a presença cumulativa dos seguintes requisitos: 1) comprovação por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; 2) incapacidade financeira de arcar com o custo de medicamento prescrito; e 3) existência de registro na Anvisa do medicamento. 5. Indispensável, em primeira linha, nos casos onde se pretende o fornecimento de fármaco oncológico, submissão do paciente a tratamento perante unidades de CACON ou UNACON, uma vez que o atendimento por estas não se resume a entrega do medicamento para a moléstia específica, mas o tratamento integral do paciente. 6. CASO CONCRETO. Na hipótese em exame, os documentos juntados com a inicial demonstram que a parte autora se submete a tratamento na rede pública de saúde, através do Hospital São Vicente de Guarapuava/PR, entidade credenciada como CACON/UNACON. Registre-se, ainda, que o relatório médico foi elaborado por profissional especialista na moléstia que acomete o paciente, vinculado à referida instituição, cujo corpo médico é o competente para indicar a medicação adequada ao seu tratamento. 7. Tratando-se de medicamento incorporado ao SUS, após análise favorável da CONITEC, e constando nos autos que a parte autora é portadora de portadora de neoplasia maligna do rim metastático, vê-se que se enquadra no caso para o qual foi incorporada a medicação ao SUS, confirmando a adequação e a pertinência do pedido, cabível a dispensação do fármaco. 8. Considerando que o tratamento postulado já teve início, é devida a dispensação judicial, sobretudo pela observância do princípio da dignidade da pessoa humana, uma vez que não seria razoável a suspensão do tratamento nesta fase, salvo comprovada ineficácia. 9. PERÍCIA PRÉVIA. A perícia não é, de plano, indispensável para a resolução dos processos que tratam do direito à saúde. Basta utilizar-se dos vários instrumentos já disponíveis para auxílio dos magistrados na tomada de decisão quanto ao caso concreto. Isso confere maior celeridade e otimização ao processo judicial, bem como reduz as despesas, diante do alto custo das perícias médicas. Na hipótese, a documentação médica carreada aos autos do processo é suficientemente hábil a firmar o convencimento do Juízo acerca da imprescindibilidade e eficácia da droga demandada. 10. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro. 11. Nesse contexto, deve ser reconhecido que a União é a responsável financeira pelo custeio de tratamentos de alto custo, nada obstante o medicamento e o serviço médico sejam exigíveis solidariamente contra o Estado e a União. No entanto, reconhecida a solidariedade entre os réus, nada impede que o magistrado busque o cumprimento da tutela de um dos responsáveis. Cumpre referir, por fim, que eventual acerto de contas que se fizer necessário, deverá ocorrer na esfera administrativa. 12. APLICAÇÃO DO CAP. Hipótese em que deve ser aplicado o CAP (Coeficiente de Adequação de Preço) por se tratar de compra realizada pelo Poder Público, ainda que por intermédio de particular, e, se for o caso, a compra deve ser realizada diretamente pelo hospital onde a autora faz seu tratamento. No entanto, tal fato não pode ser impeditivo para o cumprimento imediato da decisão, tampouco impor à parte autora a assunção do ônus de obter tal desconto que, consoante o ordenamento que rege a matéria, não lhe é destinado. Logo, a exigência da aplicabilidade de tal desconto deve recair à União. 13. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. Conforme entendimento adotado nesta Décima Turma, em demandas que tratam da prestação de serviços à saúde, cujo valor é inestimável, os honorários advocatícios devem ser fixados no patamar entre R$ 3.000,00 (três mil reais) e R$ 5.000,00 (cinco mil reais), dependendo da complexidade da causa, dividindo-se pro rata o ônus entre os sucumbentes. 14. Na hipótese, considerando a complexidade da causa, impõe-se reduzir os honorários advocatícios de sucumbência arbitrados na origem, observando se tratar de caso que não destoa em dificuldades das demais demandas repetitivas similares e de célere tramitação. (TRF4, AC 5004184-87.2023.4.04.7006, DÉCIMA TURMA, Relatora CLÁUDIA CRISTINA CRISTOFANI, juntado aos autos em 09/10/2023)

Por fim, estando preenchidos os requisitos estabelecidos pela Segunda Seção do STJ no julgamento do AgInt nos EREsp 1.539.725/DF (não conhecimento integral ou desprovimento do recurso interposto pela parte já condenada ao pagamento de honorários na origem, em decisão publicada na vigência do CPC/2015), o percentual dos honorários advocatícios devidos pelos réus deverá ser majorado em 50% sobre o valor fixado pelo Juízo a quo, em razão do improvimento dos recursos.

Prequestionamento

Dou por prequestionada a matéria versada nos dispositivos legais e constitucionais referidos, nos termos das razões de decidir já externadas no voto, deixando de aplicar aqueles não expressamente mencionados no acórdão e/ou tidos como aptos a fundamentar o pronunciamento judicial em sentido diverso do declinado.

Ante o exposto, voto por negar provimento às apelações da União e do Estado do Rio Grande do Sul, na forma da fundamentação.

Documento eletrônico assinado por ANA PAULA DE BORTOLI, Juíza Federal Convocada, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 4ª Região nº 17, de 26 de março de 2010. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico http://www.trf4.jus.br/trf4/processos/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 40004623967v16 e do código CRC 727f57c5.Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): ANA PAULA DE BORTOLI
Data e Hora: 24/9/2024, às 18:21:34

Conferência de autenticidade emitida em 12/12/2024 15:54:15.

Identificações de pessoas físicas foram ocultadas

Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO

Rua Otávio Francisco Caruso da Rocha, 300 - Bairro: Praia de Belas - CEP: 90010-395 - Fone: (51) 3213-3000 - www.trf4.jus.br

Apelação/Remessa Necessária Nº 5000261-90.2023.4.04.7123/RS

RELATOR: Desembargador Federal RICARDO TEIXEIRA DO VALLE PEREIRA

EMENTA

APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. MEDICAMENTOS. apalutamida. neoplasia maligna de próstata. CABIMENTO. CUSTEIO DA OBRIGAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APRECIAÇÃO EQUITATIVA.

- O Superior Tribunal de Justiça em julgamento realizado sob a sistemática dos recursos repetitivos assentou que a concessão de remédios não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa da comprovação da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento; da ineficácia do tratamento fornecido pelo sistema público de saúde; da incapacidade financeira do postulante e da existência de registro na ANVISA (REsp 1657156/RJ, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Seção, julgado em 25/04/2018, DJe 04/05/2018).

- Caso concreto em que restou demonstrada a adequação do tratamento com apalutamida para neoplasia maligna de próstata.

- Conforme decidido no Tema 793 do Supremo Tribunal Federal, é solidária a responsabilidade dos réus pela implementação do tratamento. No entanto, impõe ao juízo direcionar o cumprimento da obrigação conforme as regras de repartição de competência do SUS, o que impõe verificar se o medicamento é ou não padronizado. Cabe à União suportar a integralidade do ônus financeiro, por se tratar de medicamento não incorporado.

- Quanto à fixação do valor devido a título de honorários, o direito à saúde deve ser considerado bem jurídico de valor inestimável e, portanto, a apuração deve ocorrer por apreciação equitativa (art. 85, §8º, CPC), atendidos os vetores tradicionais da legislação de regência, isto é, o grau de zelo profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido do profissional (art. 85, §2º, CPC).

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 6ª Turma do Tribunal Regional Federal da 4ª Região decidiu, por unanimidade, negar provimento às apelações da União e do Estado do Rio Grande do Sul, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Porto Alegre, 19 de setembro de 2024.

Documento eletrônico assinado por ANA PAULA DE BORTOLI, Juíza Federal Convocada, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 4ª Região nº 17, de 26 de março de 2010. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico http://www.trf4.jus.br/trf4/processos/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 40004623968v5 e do código CRC a80a3221.Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): ANA PAULA DE BORTOLI
Data e Hora: 24/9/2024, às 18:21:34

Conferência de autenticidade emitida em 12/12/2024 15:54:15.

Identificações de pessoas físicas foram ocultadas

Poder Judiciário

Tribunal Regional Federal da 4ª Região

EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL DE 12/09/2024 A 19/09/2024

Apelação/Remessa Necessária Nº 5000261-90.2023.4.04.7123/RS

RELATORA: Juíza Federal ANA PAULA DE BORTOLI

PRESIDENTE: Desembargador Federal ALTAIR ANTONIO GREGORIO

PROCURADOR(A): RODOLFO MARTINS KRIEGER

RELATORA DO ACÓRDÃO: Juíza Federal ANA PAULA DE BORTOLI

Votante: Juíza Federal ANA PAULA DE BORTOLI

Votante: Desembargadora Federal TAIS SCHILLING FERRAZ

Votante: Desembargador Federal ALTAIR ANTONIO GREGORIO

LIDICE PENA THOMAZ

Secretária

Conferência de autenticidade emitida em 12/12/2024 15:54:15.

Identificações de pessoas físicas foram ocultadas